院外购药，且药品不在恶性肿瘤特定药品目录上，医疗险能否拒赔？

【基本案情】

2023年4月，甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险，保险期间为1年，保障范围包括恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤特定药品保险金，保险合同附有《恶性肿瘤特定药品目录》。

保险期间内，甲确诊癌症，治疗期间，甲根据医院处方在院外药店购买药品用于治疗，累计支出7万余元。

甲向保险公司申请理赔，被保险公司以药品不在《恶性肿瘤特定药品目录》内，其不应承担恶性肿瘤特定药品保险金理赔责任为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

院外购药，且药品不在恶性肿瘤特定药品目录上，医疗险能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付医疗费7万余元。

【裁判要旨】

法院审理后认为，恶性肿瘤医疗费用保险金系针对被保险人因治疗恶性肿瘤产生的合理且必要的医疗费用；恶性肿瘤特定药品保险金系针对《恶性肿瘤特定药品目录》内药品的专项保障，两者分属不同的责任范围，保险公司以药品不在《恶性肿瘤特定药品目录》内为由拒赔，混淆了两项责任的边界。

《恶性肿瘤特定药品目录》是对特药责任的范围界定，而非对医疗费用责任的限制。

甲持医院的处方院外购买的药品，属于合理且必要的医疗费用，符合恶性肿瘤医疗费用保险金的赔付条件。

【律师解读】

本案中甲投保的医疗险，保障项目包括恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤特定药品保险金，法院认定甲凭医生处方在院外购买的药品虽不在保险合同约定的《恶性肿瘤特定药品目录》上，但《恶性肿瘤特定药品目录》是对特药责任的范围界定，而非对医疗费用责任的限制，也就是说不在特药目录上的院外购药虽然不属于恶性肿瘤特定药品保险金赔付的范围，但属于恶性肿瘤医疗费用保险金，所以保险公司仍应予以赔付。

本律师代理的医疗险理赔纠纷的案件中，法院认定特药清单仅列明了部分药品，免除了保险公司对清单外药品的责任，属于免责条款，保险人在未特药清单尽到提示和明确说明义务的情况下，特药清单不产生效力。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助.

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