确诊格林巴利综合症，重疾险是否赔付？

【基本案情】

2018年10月10日，甲以自己为被保险人通过保险公司业务员乙向保险公司投保重疾险，保险金额20万，保险期间为终身，保险合同约定

2020年7月29日，甲确诊格林巴利综合症，既往史为患者2016年5月患有格林巴利综合症，2018年症状完全缓解。

甲确诊后向保险公司申请理赔，保险公司以不构成重大疾病为由拒赔，甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付重疾险保险金20万。

审理中查明在甲乙的谈话录音中显示乙知晓甲的身体状况，甲购买重疾险的目的是防止格林巴利综合症的复发，并明确甲发生的病情予以理赔。

【争议焦点】

确诊格林巴利综合症，重疾险是否赔付？

【裁判结果】

一审：判决保险公司支付20万重疾险保险金。

二审：驳回上诉，维持原判。

【裁判要旨】

一审法院：案涉保险合同约定的保险事故系重大疾病，该问题的实质是如何解释案涉保险条款，如果基于对案涉保险条款的文义解释，格林巴利综合症不属于案涉保险合同约定的110种重大疾病的任一情形，但基于合理期待原则，甲有理由对格林巴利综合症复发时可获得保险理赔怀有合理期待，应以此为出发点对保险合同进行解释，合理期待原则是诚实信用原则、合同自由原则的自然延伸。

对于格林巴利综合症是否属于保险合同约定的重大疾病范围，属于专业技术比较强的医学问题，对于甲而言，无法凭借自己的知识、经验作出判断，保险人全面履行说明义务更有必要，但本案保险人在缔约时不仅未就格式条款尽到说明义务，反而对承保范围作误导性宣传，称发生这样的重疾照样理赔，造成甲误解，故甲在投保时未能准确理解保险条款的真实含义，在主观上没有过错。

另外，甲缔约的目的是为自己患有重大疾病时提供保障，鉴于格林巴利综合症可能危及生命且治疗费用高，严重影响患者本人及其家庭的正常生活，属于日常生活意义上的危重疾病，甲将该疾病理解为保险条款约定的重大疾病并期待保险理赔，具有客观合理性，符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。

二审法院：首先，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的模糊概念，本案中保险人关于重大疾病的释义只列举了110种，远小于常人所理解的重大疾病的范围，甲患的格林巴利综合症吞咽困难、言语不清、手指麻木等症状明显，该疾病病情凶险，可能危及生命且花费较大，从甲患病后的症状、治疗过程及支出情况看，应属于一般人所理解的重大疾病，根据《保险法》第30条不利解释原则的规定，当对保险条款的理解发生争议时，应按通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，作出对保险人不利的解释，格林巴利综合症属于保险合同约定的重大疾病。

其次，甲在投保时已明确告知其患过格林巴利综合症，保险公司业务员承诺其再患格林巴利综合症达到重症仍可赔付，甲基于对格林巴利复发时可获得保险理赔的合理期待签订案涉保险合同，保险人应予以赔付。

【律师解读】

本案法院的判决保险公司赔付的两个关键因素，一是适用了合理期待原则，这一原则司法实务中并不会经常用到，适用这一原则审理对投保人/被保险人是非常有利的，本案中有证据证明甲投保的目的是为了格林巴利复发时能够获得保险赔付，而保险公司业务员的承诺也让合理期待原则有了适用的空间；二是法院对于重大疾病的认识，认为只要是对被保险人的生活造成重大影响的疾病都是重大疾病，远不止保险合同中约定的110种，进而适用《保险法》第30条规定的不利解释原则，作出了对保险人不利的解释，即认为格林巴利综合症系保险合同约定的重大疾病，保险人应予以赔付。

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