雇主责任险保单关于伤残赔付比例的特别约定，是免责条款吗？

【基本案情】

2023年2月27日，甲公司向保险公司投保雇主责任险，被保险人为甲公司，雇员包括A在内，保险责任险项下工伤伤残限额（按残疾比例赔付）为100万/人，医疗费用限额为10万/人，社保用药100%赔付，误工费限额为100元/天/人（每次最高90天，累计180天为限），法律费用限额为10万元/企业，保险期间2023年3月2日-2024年4月1日，保单特别约定第13条载明：如被保险人雇员遭遇保险事故导致伤残，可获得的伤残赔偿金=伤残赔偿限额X伤残等级对应的赔付比例......九级伤残给付比例7%，十级伤残给付比例5%。保险条款载明：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼费用及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定赔偿。

2023年3月26日，A在工作中受伤，被医院诊断为T11锥体压缩性骨折、左侧肋骨骨折，甲公司支付医疗费8928元。

2023年6月8日，A被认定为工伤；2023年11月16日，A被认定为劳动功能障碍程度九级。

2024年2月29日，仲裁委员会作出仲裁裁决，裁定甲公司支付A一次性伤残就业补助金76880元（7688元X10月）,停工留薪期工资73740元（12290元X6月），住院护理费1552元，合计152172元，甲公司支付了上述赔偿款。甲公司为劳动仲裁纠纷支付了律师费7000元，基于本案诉讼支出律师费1万元。

甲公司向法院提起诉讼诉请保险公司支付雇主责任险赔偿金134928元（包括：伤残赔偿赔偿金10万、医疗费8928元、误工费9000元及律师费17000元）。

【争议焦点】

雇主责任险保单关于伤残赔付比例的特别约定，是免责条款吗？

【裁判结果】

判决保险公司支付雇主责任险保险金94928元（伤残赔偿金7万+医疗费8928元+律师费7000元+误工费9000元）。

【裁判要旨】

甲公司依据仲裁裁决书赔偿给A，其已履行了工伤赔偿责任，有权基于保险合同向保险公司请求雇主责任险保险金。关于伤残赔偿金，双方的主要争议在于保单特别约定第13条的法律性质与效力，本院认为特别约定第13条是否构成免责条款，关键在于判定该条款是否在保险人应当承担的保险标的损失范围内减免了保险人的责任，雇主责任险是以雇主的责任为前提，而雇主应承担的伤残赔偿责任只有在保险事故发生后方能确定，雇主责任险中保险人通过设定伤残赔付比例条款，将雇员伤残程度的轻重与保险人给付的不同程度比例相对应，再将该伤残等级对应的赔付比例X伤残赔偿限额以确定被保险人可获得的伤残赔偿金。前述雇主责任范围的确定与保险合同项下伤残赔偿金的理赔计算并非基于相同逻辑，依据伤残赔付比例条款计算的伤残赔偿金数额可能超过、等于或小于雇主的伤残赔偿责任，难言是在保险标的损失范围内减免了保险人的责任，不应视为免除保险人责任的条款。

虽然如此，该条款系被保险人的重大利益，保险人应尽到提示和说明义务，甲公司通过B操作投保，保险人对B的提示和说明的法律效果应及于甲公司。根据保险公司提交的投保录屏，投保须知项下条款与特别约定第13条内容一致，表明该条款在投保过程中作为保险合同的组成部分予以展示，应视为甲公司知晓接受。另外，甲公司此前已多次在保险人处投保雇主责任险，相关保单九级伤残的赔付比例均为7%，未有证据表明其对此提出异议。基于此，伤残赔偿金应按照九级伤残对应7%的赔付比例确定赔付金额为7万，甲公司主张按照10%标准计算伤残赔偿金，缺乏依据。

本案诉讼费1万元与案涉保险合同对法律费用的约定不符，不予支持。

【律师解读】

雇主责任险的保险理赔涉及的众多问题中，雇主责任险的赔付标准问题往往是争议的焦点问题之一，本案就是一例。

在雇主未投保工伤保险的情况下，雇员发生工伤事故时，雇主是按照工伤标准向雇员赔偿的，在雇主对雇员的赔偿在雇主投保了雇主责任险的情况下，其向雇员的赔付是可以向保险公司申请理赔的，但不会被全部覆盖，因为雇主责任险的赔付标准是按照保险合同的约定而不是雇主实际已支付的赔偿金额或工伤赔偿标准赔付的，而雇主责任险的赔偿项目和标准通常不会高于工伤赔偿标准。

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