康复费用，是否属于雇主责任险伤残赔偿项下的赔付范围？

【基本案情】

2021年2月26日，甲公司向保险公司投保雇主责任险，投保人和被保险人均为甲公司，雇员名单包括A，死亡伤残责任限额为80万/人，医疗费用责任限额为8万/人，保险期间为1年，保单特别约定包括：......对于无工伤保险的员工，根据其提供的伤残鉴定机构或有伤残鉴定资质的鉴定资质的医疗机构的伤残鉴定书赔偿，对应赔付比例如下：......八级为30%......，保险条款约定在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下约定负责赔偿:......2)伤残：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿......；在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：1）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3）就（转）诊交通费、急救车费；4）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊......

2021年6月22日，A在工作中被重物压伤，同日至医院就诊，被诊断为左胫腓骨开放性骨折，右内踝骨折。A自2021年6月22日-2022年7月13日住院治疗，2021年7月13日-2022年2月21日（共223天）转至另一家医院治疗。

2022年6月27日，A被认定为工伤；2022年11月16日，劳动能力鉴定委员会认定A因工致残程度8级。

2023年3月24日，甲公司与A签订赔偿协议，约定一次性支付A一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，停工留薪工资和工伤医疗津贴、营养费、住院伙食补贴费、护理费、交通费、住宿费、保险理赔金、后续治疗费等合计58.3万元，本协议签订前甲公司已支付30.3万元，剩余28万与协议签订后3日内支付；A确认该费用为本次事故发生后应赔偿给他的所有费用，A明确放弃甲公司为其购买的商业保险理赔所得要求获取得权利，商业保险理赔归公司所有。协议签订后甲公司支付了剩余款项。

甲公司向法院提起诉讼，诉请包括：1）伤残补助金24万（包括:康复费153903.23元、停工留薪工资58560元、一次性伤残补助金68230.80元、一次性工伤医疗补助金102564元及一次性伤残就业补助金102564元）；2）医疗费8万元（包括：医疗费25071.86元、陪护费65560元，扣除已获赔的医疗费11099.80元，按限额8万元主张）。

审理中查明甲公司除本案的雇主责任险外，另行投保了雇主责任险且已获得医疗费11099.80元、伤残补助金24万，住院津贴2100元。

【争议焦点】

康复费用，是否属于雇主责任险伤残赔偿项下的赔付范围？

【裁判结果】

一审法院：保险公司应支付的保险赔偿金额为125102.06元。

二审法院：保险公司应赔付的保险赔偿金额为279005.29元。

【裁判要旨】

一审法院：A作为甲公司的雇员在工作中受伤被认定为工伤，保险公司应当在雇主责任险范围内承担赔偿责任。即使甲公司投保多份雇主责任险，亦应以填补甲企业的实际损失为限。

雇员因工伤事故遭受人身损害，被保险人除承担依工伤核定的责任外，并无其他法定的民事责任，本案中，甲公司未参加工伤保险统筹，故应参照工伤保险待遇在保险合同约定的范围内，结合甲公司已获赔金额核定保险公司的赔偿金额。

关于医疗费8万元，保险公司无异议，法院予以认定；关于伤残补助金，甲公司主张24万元，保险公司认为康复费不属于工伤赔偿范围且因甲公司已从另一份雇主责任险中已获赔，故不同意赔付，对此本院认为甲公司主张的伤残补助金因结合甲公司按照《工伤保险条例》的规定对A应付的赔偿责任来核定，除已经核定的医疗费、陪护费外，A因工伤8级能够享受的工伤保险待遇的项目还包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食费及劳动能力鉴定费，双方确认一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资共计331918.80元，在案证据显示甲公司在赔偿协议签订后向A支付了28万元，其余303000元系甲公司在合同签订前垫付的医疗费、护理费及交通费等，故甲公司仅能在实际支付的28万元范围内主张一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资对应的保险金，故甲公司可在24万的伤残赔偿限额内主张赔偿（80万X30%）。A可另行要求甲公司支付伙食费及劳动能力鉴定费。

甲公司主张的康复费153903.33元且明确不在医疗费项下主张，因案涉保险合同并未约定康复费属于保险责任范围，本院对康复费用不予支持，甲公司按照工伤核定可主张的金额伤残补助金共计287670元，扣除其已从另一份雇主责任险获赔的伤残补助金24万，住院津贴2100元，甲公司有权主张的伤残补助金为45570元，加上双方认可的医疗费8万元，保险公司应支付的保险赔偿金额为125102.06元。

二审法院：雇主责任险约定：被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下约定负责赔偿......2)伤残：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内据实赔偿......；该条并未明确列举伤残赔偿项下具体赔付项目，但明确赔付范围为甲公司对A应承担的经济赔偿责任在责任限额内据实赔付。

根据《工伤保险条例》第36条第6款：工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付，可见，符合一定条件的康复费用属于工伤职工的工伤保险待遇。

本案中，甲公司没有为A缴纳社会保险，导致A工伤后无法向当地劳动鉴定委员会沈浪康复，无法享有《工伤保险条例》第36条第6款规定的权利，理应由甲公司承担A的康复费用。

A实际工作地、受伤地及治疗地、康复地都在B市，且A进行康复有医院的医嘱，其手术住院时间与康复住院时间具有连续性，进行康复治疗的医院系三级乙等公立医院，医院出具的收费票据及费用清单具有合理性，甲公司已向A实际支付了康复费153903.23元，保险公司应案涉保险合同的约定承担甲公司向A承担的经济赔偿责任。伤残赔偿金额应为一审法院核算的45570元加上康复费153903.23元，共计199473.23元，该项金额并未超过伤残赔偿限额24万，本院予以支持，据此，保险公司应赔付的保险赔偿金额为279005.29元。

【律师解读】

雇主责任险理赔纠纷中，关于赔付金额问题往往是争议的焦点问题，因为雇主责任险的赔付问题跟工伤赔偿的标准有一定的关系，而工伤赔偿的标准和项目与雇主责任险约定的赔偿标准不同，赔偿项目也不能异议对应，因此就会产生争议，尤其是本案中甲公司投保的不止一份雇主责任险，其已从另一份雇主责任险获得部分赔付。

雇主责任险涉及的法律问题非常多，雇主的责任的确定不仅跟工伤保险相关，也可能会涉及到《民法典》中侵权相关的法律，根据上述法律确定的雇主的赔偿责任并不一定能够在雇主责任险项下获得全额赔付，因为雇主责任险是合同纠纷，需要根据保险合同的约定来核定保险人应承担的保险赔偿责任，因此是比较复杂的一类案件。

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