病理诊断原位腺癌伴微小浸润，能否主张重大疾病医疗险保险金的赔付？

【基本案情】

2020年3月-2024年3月，甲以自己为被保险人通过网络向保险公司连续投保医疗险，保险期间均为一年，非保证续保，保险责任包括重大疾病医疗保险金，最高保险金额为600万。

保险公司的健康问询事项包括结节病，甲勾选无。

保险条款约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内：......2、（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：原位癌、非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层......

2023年5月，甲病理诊断为（右上肺尖段结节）原位腺癌，伴微小浸润（范围约4mm),未见神经、脉管侵犯。住院病历首页载明：主要诊断为右上肺浸润性腺癌，病历主诉载明：发现双肺多发结节5年余，现病史：患者5年前体检时行胸部CT显示双肺多发小结节。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲投保时未如实告知而解除保险合同并拒赔。

甲向法院提起诉讼，要求保险公司给付5万余元保险金，双方因此涉诉。

【争议焦点】

病理诊断原位腺癌伴微小浸润，能否主张重大疾病医疗险保险金的赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付重大疾病医疗保险金5万余元。

【裁判要旨】

案涉保险为短期医疗险，保险公司未提交证据证明其在案涉保险合同签订时对甲进行过健康问询且即使如被告所述其进行了健康问询，其问询的内容是结节病，而肺结节不等于肺结节病，故被告不能以未如实告知肺结节为由解除保险合同。

案涉保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，原位癌和非侵袭性癌不属于重大疾病，甲的病理诊断为（右上肺尖段结节）原位腺癌，伴微小浸润，出院诊断为右上肺浸润性腺癌。保险合同约定的原位癌是指非浸润、非侵袭性癌。甲的病理诊断虽认为是原位癌，但也注明伴有微浸润，结合出院诊断可确定癌细胞突破了上皮的基底膜，向基底膜深层进行浸润，符合保险合同约定的恶性肿瘤范畴。

【律师解读】

病理诊断为原位癌，注明伴微小浸润，是否属于重大疾病中的恶性肿瘤？进而能否主张重大疾病保险金或重大疾病医疗险保险金的赔付？

这类的保险理赔争议中，保险公司往往以原位癌不属于重大疾病中的恶性肿瘤而拒赔，除此之外也会以未如实告知而解除保险合同并拒赔，本案就是一例。

本案中甲投保的是非保证续保的保险合同，保险公司仅在投保第一年时进行过健康问询，并未举证证明在案涉保险合同投保时进行过健康问询，且其健康问询的事项为结节病，法院认为结节并不等于结节病，基于这两个原因，保险公司不能以未如实告知解除保险合同。

病理诊断为原位腺癌但同时载明伴有微小浸润，结合病历记载右上肺浸润性腺癌，可以认定属于保险合同约定的恶性肿瘤，保险公司应予以赔付重大疾病医疗保险金。

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