因脊柱侧弯而进行脊柱截骨矫形术，保险公司能否以属于保险免责情形而拒赔？

【基本案情】

2023年2月，甲以儿子乙为被保险人向保险公司投保医疗险，保险期间为1年。

保险合同约定的免责情形包括被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙齿治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术。

2023年7月，乙因腰背劳累感明显去医院检查显示脊柱侧弯，医生建议进行脊柱矫正手术，通过体内折弯器放置预弯棒等方式对其发生侧弯畸形的脊柱进行矫正，出院记录载明属“青少年特发性脊柱侧弯”，治疗共花去医疗费10万余元，个人支付6万余元。

甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以乙进行的脊柱截骨矫形手术属于矫形手术的一种，而矫形手术属于保险免责情形为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付保险金6万余元，双方因此涉诉。

【争议焦点】

因脊柱侧弯而进行脊柱截骨矫形术，保险公司能否以属于保险免责情形而拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付医疗险保险金6万余元。

【裁判要旨】

法院审理认为被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙齿治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术”的免责条款属于格式条款，该条款并未将因疾病、意外伤害导致需要矫形的情形明确包含在内，如果因疾病导致的矫形不予赔付，则会丧失该案涉保险应有的保障功能，因此，该条款的“矫形”不能仅根据字面意思一概而论，即不能认为凡是手术中涉及“矫形”字样的，都属于约定免责的范围。

对于该格式条款有两种不同的理解，根据民法典相关规定对格式条款有两种以上解释的，应作出对提供格式条款的一方不利的解释。

乙是因被确诊为青少年特发性脊柱侧弯而根据医生的建议进行手术，并非基于乙不满自身形体而对原形体进行改善手术，此处的“脊柱截骨矫形术”与免责条款中的“矫形”性质不同。

【律师解读】

《民法典》第496条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《民法典》第498条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释......

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>合同编通则若干问题的解释》第10条第1款 提供格式条款的一方在合同订立时采用通常足以引起对方注意的文字、符号、字体等明显标识，提示对方注意免除或者减轻其责任、排除或者限制对方权利等与对方有重大利害关系的异常条款的，人民法院可以认定其已经履行民法典第496条第2款规定的提示义务。

本案中法院是根据双方对保险条款的不同解读，以不利解释原则作为切入点，认为应作出对保险公司不利的解释，进而判决保险公司承担保险责任。本律师认为本案还有另外一个重要的切入点就是保险公司对免责条款是否履行了提示和明确说明义务，如果保险人未尽到提示和明确说明义务，则免责条款对投保人和被保险人不生效。

另外，本案法院作出判决的依据是《民法典》，本律师认为保险争议案件中适用法律问题应首先适用《保险法》及其司法解释的规定，虽然《民法典》和《保险法》对于格式条款的规定是一致的。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。