被诊断为周围静脉畸形，保险人能否以先天性畸形为由拒赔？

【基本案情】

甲以女儿乙为被保险人向保险公司投保意外伤害保险，保险责任包括保险意外伤害医疗费用，保险条款载明被保险人罹患任何职业病......遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，被保险人支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

保险期间内，乙先后三次住院治疗，被诊断为周围静脉畸形，出院诊断为周围血管系统其他特指的先天性畸形。

甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以先天性畸形属于保险免责情形且保险公司对该免责条款已履行提示和明确说明义务为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

被诊断为周围静脉畸形，保险人能否以先天性畸形为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付意外身故医疗保险金2万余元。

【裁判要旨】

保险条款为格式条款，案涉保险免责条款虽然以黑体加粗形式进行了提示，但先天性畸形作为医学专业术语，具有很强的专业性，投保人作为普通人，难以对其概念、内容等有准确的理解，如果保险人不对先天性畸形的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，而是由投保人在投保时自行阅读免责条款，无法证明保险人对该免责条款尽到了提示说明义务。

本案中甲在投保时未签名，保险公司提交的投保视频针对的并非同一时期同一险种，不能证明保险公司在甲投保时针对该免责条款进行了明确说明，故免责条款不产生效力。

【律师解读】

先天性畸形系保险合同中约定的免责条款，也是保险公司的拒赔理由，因此争议的焦点就是保险人对该免责条款是否尽到了提示和明确说明义务，这关系到保险人是否承担保险责任，对免责条款尽到了提示和明确说明义务的举证责任由保险人负担。

本案中保险人仅能证明对免责条款尽到了提示义务，保险人提交的投保视频并非同一时期同一险种，不能证明其对免责条款尽到了明确说明义务。

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