未告知矢状颅骨重叠，确诊矢状缝早闭，重疾险能否拒赔？

【基本案情】

2020年5月，甲以儿子乙为被保险人向保险公司投保两全保险，附加投保重疾险，重疾险的保额为30万，保险公司的健康问询事项包括：是否有畸形、发育迟缓、惊厥、脑瘫、先天性疾病或遗传性疾病，投保人回答：否。

2020年12月5日，乙因“发现头颅形状异常9+月”住院治疗，被诊断为“矢状缝早闭”。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲违反如实告知义务解除保险合同并拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

未告知矢状颅骨重叠，确诊矢状缝早闭，重疾险能否拒赔？

【裁判结果】

一审法院：驳回甲的诉讼请求。

二审法院：判决保险公司支付重疾险保险金30万。

【裁判要旨】

一审法院：乙在2020年12月5日因“发现头颅形状异常9+月”住院治疗，被诊断为“矢状缝早闭”，头颅形状异常属于身体畸形，矢状缝早闭属于先天性疾病，投保人知道被保险人头颅形状异常在签订保险合同之前，在保险人询问是否有畸形、发育迟缓、惊厥、脑瘫、先天性疾病或遗传性疾病，投保人回答：否。即便投保人在医院确诊前并不确定甲患有矢状缝早闭，但发现头颅形状异常9+月，也足以使投保人清楚知道乙存在身体畸形，甲违反如实告知义务，存在重大过错，保险公司无需承担保险责任。

二审法院：虽然乙在2020年12月5日因发现头颅形状异常9+月”住院治疗，但头颅形状异常在此之前并未有相关病历资料显示其确诊为畸形，在未有专业诊断乙患有畸形的情况下，作为父亲的甲不可能认定及期望子女患有畸形，且若甲在投保前就知晓乙存在畸形，作为父亲未及时带其就诊明显与常理不符，仅凭病历资料记载的”发现头颅形状异常9+月”不足以证实甲存在故意或重大过失未如实告知。

其次，保险公司在投保时并未询问被保险人是否患有在出生记录中载明的“矢状颅骨重叠”，甲无告知义务。保险公司称在保险条款中对先天性疾病作了释义，但该释义仅是记载按照ICD-10确定你，该统计分类并未作为保险合同附件，故投保人无法知晓矢状颅骨重叠属于先天性疾病，甲未违反如实告知义务。

再次，根据保险合同的约定，先天性疾病属于免责情形，保险公司对该免责条款并未履行提示和明确说明义务，故该免责条款对投保人不生效。

乙确诊的疾病属于保险合同中开颅手术这一重大疾病，保险公司应当给付重大疾病保险金。

【律师解读】

保险理赔纠纷中有一类案件是因投保人是否违反如实告知义务引起的，如何判断投保人是否违反如实告知义务，可以从以下三个方面再结合个案的具体情况去判断：

1、投保人告知义务的范围限于投保人知悉的情况。

2、投保人如实告知的范围限于保险公司询问的范围，且询问应当具体+明确。

3、投保人如实告知的范围限于“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”。

法律对重大事实的具体内容并无明确规定，确定此类事实应结合具体险种及未如实告知内容与保险事故之间的因果关系进行具体分析。

投保人明知有关保险标的的重大事项而不如实告知的，并不当然构成故意，也可能属于重大过失：包括1）投保人因重大过失不知道重要事项的存在而未告知；2）投保人虽知道重要事项的存在但因重大过失而不知道其重要性而未告知。

本案中甲虽在投保前知道乙头颅形状异常，但未有专业诊断为畸形，因此甲并不知悉头颅形状异常属于畸形，甲未违反如实告知义务。

本案保险公司询问被保险人是否患有先天性疾病，先天性疾病外延较广，涉及医学领域的专业知识，甲作为不具备专业医学知识的普通民众，即使知道乙出生证明载明“矢状颅骨重叠”也无法判断属于先天性疾病，该健康问询内容不明确，投保人无告知义务。

本案中，因形状异常不等同于畸形，没有医院诊断为畸形，甲作为普通民众会认为头颅形状可能会随着新生儿发育而变化，尚未达到足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的程度。如，投保时保险人询问是否患有乳腺疾病，投保人选择否，之后投保人罹患子宫内膜高分化腺癌，因投保人所患疾病与未如实告知的乳腺增生的患病部位、患病性质、严重程度均不相同，关联性不大，未如实告知的内容与保险事故并无直接因果关系，不能认定投保人未如实告知的事项对所发生的保险事故有重大影响，以及足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。