二次治疗时间超过保险合同约定的期间，医疗险能否拒赔？

【基本案情】

甲公司以包括A在内的员工为被保险人向保险公司投保团体意外险，附加意外伤害医疗，保险期间自2022年9月17日-2023年9月16日，保险条款约定的保险责任包括：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担医疗保险金给付责任：门诊治疗以保险期间届满之日起15日为限，住院治疗自保险期间届满之日起至出院之日止，最长以90日为限。

2023年8月12日，A因意外受伤住院治疗，进行了骨折切开复位钢板内固定术，花去医疗费5万余元，保险公司承担了赔偿责任。

2024年7月24日，A为取出钢板再次住院，产生医疗费1万元。

A再次向保险公司申请理赔，保险公司以二次治疗发生在保险期结束后90日内为由拒赔。

A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

二次治疗时间超过保险合同约定的期间，医疗险能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金1万元。

【裁判要旨】

被保险人A因意外受伤首次住院治疗及出院时间均在保险期间内，A的二次治疗项目为首次治疗植入钢板后续的取出手术，系伤情合理治疗所必然发生的项目，并非另一保险事故且该手术必须在身体恢复到一定程度后才能实施。

另外，保险人对限制保险责任的保险条款应尽到提示和明确说明义务，本案保险公司未提交证据证明其已就上述条款尽到了提示和明确说明义务，故该保险条款对被保险人不生效。

【律师解读】

如果说重疾险保险理赔争议中双方最大的争议是赔不赔，那么医疗险保险理赔纠纷中双方最大的争议则是赔多少，而关系到赔多少的问题有很多，譬如免赔额问题，赔付比例问题，医疗期间，医疗费项目是否跟确诊疾病有关，外购药问题等等，每一个问题都需要具体到个案具体分析。

本案涉及的问题是二次治疗超过保险合同约定的期间，保险公司认为不属于保险责任范围，但是二次治疗是第一次治疗的延续，并不是另一个保险事故，第一次住院治疗发生在保险期间，但取出钢板的手术必须在身体恢复到一定程度才能进行，保险拒赔不具有合理性。

另外，法院认为保险公司拒赔所援引的保险条款系对保险责任的限制，保险公司应对此尽到提示和明确说明义务，本案保险公司未提供证据证明其对此履行了提示和明确说明义务，因此该条款对被保险人不生效。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。