赵玉杰律师
【基本案情】
2010年12月9日，甲公司以包括A在内的员工为被保险人向保险公司投保团体意外险及附加险，保险期间一年，团体意外险的保险责任包括意外伤害身故及残疾，保险金额20万/人，附加意外伤害团体医疗保险责任为意外住院和门急诊，保险金额为40万/人，附加意外伤害住院团体收入保障保险责任为意外住院津贴，金额为7800元/人。
A在甲公司担任勤杂工，负责管理工具和整理工具，2022年1月6日7时左右，A在将工具从工具箱拿出时突然倒地，经医院抢救无效，于当天去世，共支出医疗费1500余元。
医院出具的死亡医学证明书载明直接死亡原因为脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病3级极高危组。
A死亡后，甲公司向保险公司报案，保险公司派员至工地现场向有关人员作了调查。
2011年1月18日，人力资源和社会保障局作出工伤认定书认定A之死视同工伤；2011年1月19日，A遗体被火化。
A的家属向保险公司申请保险理赔，保险公司以A系因高血压病三级导致脑出血死亡，不属于保险责任范围为由拒赔。
A的家属向法院提起诉讼，诉请保险公司支付意外身故保险金20万，意外医疗保险金1.5万，双方因此涉诉。
【争议焦点】
1）A死亡是否属于保险合同约定的保险事故，保险人是否应给付身故保险金？
2）A被认定工伤后，保险公司是否应给付医疗保险金？
【裁判结果】
判决保险公司支付意外身故保险金20万元。
【裁判要旨】
根据案涉保险条款的约定，保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害，保险条款将疾病作为除外责任，然而，疾病可以造成意外伤害，意外伤害也可以造成疾病。如果是除外责任的疾病造成意外事故，而意外事故再引起伤害或死亡，那么引起损失的近因就是意外事故；如果存在两个造成伤害的近因，其中一个属于明示的除外危险（如某种疾病），这种情况下则需要区别伤害或死亡是由疾病造成，还是疾病仅加重了其他原因造成的伤害两种情况，如果是前者，保险人不需承担赔偿责任，如果是后者，保险人仍需承担赔偿责任，因为疾病仅使被保险人更容易受到意外事故的伤害。
本案中，高血压是一种慢性的、基础性的疾病，一般情况下，患高血压病不会引起患者立即死亡，高血压导致患者死亡，必须有一定的诱因，诸如精神、心理因素、外来刺激、过度疲劳、剧烈运动等。医院出具的死亡医学证明书仅对A死亡的病理原因作了描述，认为系脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病，但对引起A高血压病急性发作的原因是什么未作认定。A患有高血压病，但高血压病是一种慢性病，在正常情况下，不会导致A立即死亡，故引起A高血压病急性发作的原因才是导致A死亡的真正原因，A是在搬运工具的过程中倒地，经医院检查后发现脑出血，故此存在两种可能性：一是由于脑出血导致A倒地，二是A倒地引发脑出血。如果是前者，保险人不承担保险责任，如是后者，因倒地才是被保险人死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。
A倒地过程中无人目睹且其遗体已被火化，火化前未作尸检，故A之死究竟是倒地引起脑出血还是脑出血而倒地，目前已无法查清。如保险公司认为A的死亡是由于潜在疾病引起，应由其承担举证责任，但保险公司自得知事故之日至尸体火化之日止，未向家属主张尸检，导致引起A死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已经无法查明，保险公司应承担不利后果。
对于第二个争议焦点，A的死亡已被认定为工伤，医疗费由单位承担，保险公司不再承担医疗费。
【律师解读】
保险案件中损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要，当一个损失结果存在数个致损原因时，则应当按照近因原则来确定引起损失的决定性和有效性的原因。
意外险理赔案件中最大的争议就是保险事故的发生是不是意外导致的，如果是意外导致的，属于保险责任范围，保险应予赔付，如果不是意外导致的，保险公司就无需承担赔偿责任。然而，司法实务中的情况很复杂，保险事故是不是意外导致的不容易判断，尤其是存在多因一果的情况下，本案就是一例。
本案中A的死亡是疾病导致（高血压、脑出血）的死亡还是意外倒地引起的死亡就存在很大争议，居民医学死亡证明书上载明是直接死亡原因为脑出血，引起脑出血的疾病或情况为高血压病3级极高危组，但法院认为医院对引起A高血压病急性发作的原因是什么未作认定。法院认为有两种可能性：脑出血导致意外倒地和意外倒地导致脑出血。现在A已火化，A真正的死亡原因已无法查明。另外从举证责任的角度看，法院认为保险公司主张A系疾病死亡，应由其负举证责任，举证不能时应由其承担不利后果。
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