疾病身故触发疾病身故保险，保险公司能否以既往症为由拒赔？

【基本案情】

甲向银行贷款，签订了《个人最高额借款合同》，借款金额50万，同日，甲向保险公司投保借款人人身意外伤害险，附加疾病身故险，附加险保险金额50。

保险期间内，甲死亡，居民死亡医学证明（推断）书载明甲因其他颅内损伤死亡。

甲的家属向保险公司申请理赔，保险公司以甲既往病史中存在腔隙性脑梗死且甲未进行尸检明确真正的死亡原因，无法排除是否因既往症病史导致死亡的风险为由拒赔。

甲的家属向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

疾病身故触发疾病身故保险，保险公司能否以既往症为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金50万元。

【裁判要旨】

居民死亡医学证明（推断）书载明甲因其他颅内损伤去世，属于附加险的保险责任范围，保单的特别约定未载明既往史免赔，格式印制的投保人声明也没有具体明确的免赔内容，保险公司也未举证证明其对既往症免责条款尽到了提示和明确说明义务。

【律师解读】

既往症免责条款是人身保险中常见的理赔争议问题之一，尤其是健康险中，该类问题的争议焦点是何谓既往症？既往症条款是不是免责条款？如是，保险公司是否对既往症免责条款尽到提示和明确说明义务？如何理解既往症条款？等，任何一个争议焦点都可以展开，又会涉及到其他大大小小的相关问题，譬如：格式条款，保险条款的理解，不利解释原则，重大利害关系条款等，需要进行个案分析。

本案中，保险人的另一个拒赔理由是未进行尸检，甲死亡的原因不明确，对此本律师认为尸检不是明确死亡原因的唯一方式且保险合同也没有约定必须进行尸检明确死因，本案中居民医学死亡推断书已明确甲死亡的原因为其他颅内损伤死亡。

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