赵玉杰律师
【基本案情】
甲为某证券公司员工，2017年12月，证券公司与某保险公司签订《证券公司2018年员工商业保险协议》，保险险种为团体重大疾病保险，保险期间为一年，甲系该团体保险的被保险人。保险合同约定自本协议生效之日起30日后，被保险人首次发生符合本协议约定的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医师明确诊断，本公司按本协议约定的保险金额给付重大疾病保险金。保险责任免除约定包括被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状。
2018年1月29日，甲入院治疗，住院病历中记载甲于入院前1+年（2016年10月27日）在体检时彩超显示左肾错构瘤可能，初步诊断为：左肾占位，双肾囊肿，肝脏囊肿。
2018年2月5日，甲行腹腔镜左肾部分切除术＋肾周粘连松解＋肾固定术。
2018年2月8日，病理诊断报告显示甲系透明细胞肾细胞癌，ISUP/WHO2016核分级2级，手术切缘未见肿瘤。
甲向保险公司申请理赔，保险公司以既往症为由拒赔。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【争议焦点】
1）甲确诊疾病是否属于保险合同约定的重大疾病？
2）甲确诊的疾病是否属于保险合同约定的既往症免责事由？
【裁判结果】
判决保险公司支付医疗险保险金10万元。
【裁判要旨】
一审法院：2018年1月29日，甲因左肾占位入院就诊，2月5日行腹腔镜手术，2月8日病理诊断确诊透明细胞肾细胞癌，属于案涉保险合同约定的重大疾病。保险公司辩称甲2016年10月27日甲体检彩超载明左肾错构瘤可能，体检的结果表明甲所患疾病属于责任免除情形：被保险人因投保前罹患的疾病或已出现的症状，保险不应赔付，对此法院认为免责条款中所指投保前已罹患的疾病或已出现的症状必须与合同约定的重大疾病具有关联性，左肾错构瘤不同于甲确诊的透明细胞肾细胞癌，对保险公司的观点不予采信。
二审法院：首次发生应理解为被保险人所患重大疾病系首次通过专业机构确诊，甲确诊透明细胞肾细胞癌，属于保险合同约定的协议生效后30日后首次发生的重大疾病，属于保险责任范围。保险公司主张以甲在投保前体检中发现左肾占位，可能患有肾错构瘤的时间认定首次发生的时间，但左肾错构瘤与透明细胞肾细胞癌并非同种疾病，且2016年尚未确诊患癌，对保险公司的主张不予支持。
保险公司主张甲确诊的肾细胞癌是其在2016年10月27日检查出的占位所致，二者就有因果关系，并申请对甲投保前所患的左肾占位与其投保后确诊的肾癌的因果关系进行司法鉴定，本院认为甲2016年体检的彩超诊断显示其有左肾错构瘤可能，但该次诊断仅系影像诊断并未明确此为细胞癌，后续也未有治疗记录，而左肾错构瘤并不等于透明细胞肾细胞癌，甲作为非医学专业人员，其普通常识不足以知晓或判断左肾占位或左肾错构瘤是否系透明细胞肾细胞癌的症状，且左肾占位是否导致或发展为肾细胞癌具有或然性而非必然性，故不应认定属于合同约定的免责情形，对保险人的司法鉴定申请不予准许。
【律师解读】
甲投保前体检彩超显示肾占位，左肾错构瘤可能，投保后确诊透明细胞肾细胞癌，保险公司以属于保险合同约定的免责情形为由拒赔，本案涉及的主要问题是既往症条款，一方面要判断甲确诊的疾病是否属于保险合同约定的既往症，另一方面既往症条款属于免责条款，保险人是否尽到提示和明确说明义务？
本案法院主要从第一个方面论述，一方面体检彩超并未确诊肾错构瘤，另一方面肾错构瘤与透明细胞肾细胞癌是不同的疾病，因此认为甲确诊的疾病不属于保险合同约定的既往症。
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