赵玉杰律师
【基本案情】
2024年2月28日，甲通过网络投保短期重疾险，保险期间为1年，自2024年2月29日-2025年2月28日，保险责任包括重症监护室治疗保险金、重大疾病保险金、轻症疾病保险金。其中轻症疾病保险金为50万，承保的疾病包括恶性肿瘤。
健康告知页面包括“被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状：甲状腺结节或肿块、肠道息肉或肿物......，甲勾选”全部为否”。
2024年9月25日，甲确诊甲状腺恶性肿瘤。
甲向保险公司申请理赔，保险公司于2024年11月11日以甲在投保前的2022年2月8日在医院进行肠镜检查，诊断为结肠息肉，作活检钳除术处理，病理诊断（乙状结肠息肉）增生性息肉，为：结肠息肉、钳除术，建议定期复查，甲在投保时未告知为由解除保险合同并拒赔。
2024年11月16日，甲再次投保该险种，就相同询问问题勾选“部分为是”，智能核保系统告知路径如下：疾病：肠道息肉或肿物，问题：肠道息肉是否已手术切除全部息肉，回答：是；问题：病理结果是否均为良性，回答：是。对于以上健康告知，智能核保结论为通过。
甲据此认为即使其因重大过失未如实告知肠道息肉但并不影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，其仍被保险公司以标准体承保。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【争议焦点】
1）甲未如实告知肠道息肉病史，是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率？
2）若甲违反如实告知无义务，其主观过错程度如何认定？
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金50万元。
【裁判要旨】
1）根据保险法第16条投保人需告知的应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，即与保险标的有关的重要事实。本案中，保险人承保险种为重疾险，其中部分承保的疾病为消化系统疾病，肠道疾病病史与保险标的相关，保险公司对肠道息肉进行了询问，并根据投保人的回答，进一步询问是否手术切除全部息肉，病理结果是否均为良性等情况，核保后决定是否承保，以上事实显属足以影响保险人承保决定或确定费率的重要事实。甲在投保时未告知肠道息肉，应认定违反如实告知义务。甲以保险公司询问、核查后实际同意承保的结果反推相关事实不需要告知，没有法律依据。
2）关于甲主观过错的认定，考虑到甲患有肠道息肉距离投保达两年，两年前肠道息肉已做钳除术处理，病理诊断为增生性息肉（良性），医生建议定期复查，无需后续治疗。从普通人对于疾病的认知角度而言，通过治疗其疾病已经治愈，因此在投保时主观上认为自己处于健康状态符合常理，可以认定甲主观上并非故意隐瞒，而属于重大过失未告知。在此情形下，因其未如实告知的肠道息肉病史，对保险事故即甲状腺恶性肿瘤的发生没有直接、严重的影响，故保险人仍应对解除合同之前的保险事故进行理赔。
【律师解读】
保险纠纷中有一类争议发生在健康问询和如实告知环节，随着互联网保险的出现，这个领域的问题也呈现越来越复杂的态势，如实告知问题涉及的问题比较复杂，我国实行有限告知、询问告知的制度，如实告知的问题就与保险人是否进行过健康问询，健康问询是否明确、具体、没有歧义有关，如果再加入民法典的重大利害关系条款，健康告知的问题会更加复杂，另一方面，在认定了投保人未如实告知的情形下，对投保人未如实告知的的主观状态的认定就显得极为重要，因为这关乎到保险人最终是否承担保险责任，而主观状态的认定存在很大的自由裁量空间，因此存在很大的不确定性，这也是需要专业律师介入的地方。
保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。