国外旅游时突发疾病去世，死亡时间不在保险期间内，意外险是否赔付？

【基本案情】

2018年6月7日，甲在美国旅游时突发急性缺血性脑卒中，经抢救无效于2018年6月19日去世，并在当地火化。旅行社为甲投保了意外险，保险责任包括突发急性病身故保险金25万及丧葬处理保险金2万。

甲的家人向保险公司申请理赔，保险公司以根据保险条款突发急性病身故的定义是突发急性病引起死亡且死亡时间在保险期间内并距发病不得超过7天，甲从病发到病故超过了7天且病故时不在保险期间内，不属于保险赔付情形为由拒赔。

甲的家属向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

审理中查明投保单写明保险条款可登录网站查询，请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款'责任免除'。

保险条款第7条保险责任写明，保险责任的定义是突发急性病引起死亡且死亡时间在保险期间内并距发病不得超过7天。

【争议焦点】

赴美旅游时突发疾病去世，死亡时间不在保险期间，意外险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付急性病身故保险金25万及丧葬处理保险金1.5万。

【裁判要旨】

首先，根据保险法的规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

本案投保单仅载明：保险条款可登录网站查询，请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款'责任免除'部分，该内容无法证明保险公司已主动履行了交付格式条款的义务，可以认定保险公司在合同订立时未向投保人说明合同条款的内容。

其次，在保险人未履行一般说明义务，保险条款中保险责任的约定是否对被保险人产生拘束力？

法院认为在保险合同有效且可以继续适用的前提下，对于保险责任的具体适用应参照保单和保险条款载明的内容，并结合合同目的、履约情况予以综合判断。

1）从保单和保险条款关于保险责任的载明内容来看，二者的表述并不一致，保单载明的保险责任仅写明旅游突发急性病身故(保险金额25万）、丧葬处理（保险金额1.6万）。保单并未对身故时间作出限制，保险条款则对突发急性病身故保险责任作出7日内身故的限制时间，保险单与保险条款中的保险责任范围存在差异。

2）从保险合同目的而言，在于保证被保险人在团队出行时一旦发生保险合同中约定的保险事故，保险公司承担相应责任。基于此，保险合同应是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，而保险责任作为保险合同的核心条款，如允许保险人任意作出不同于保险单内容的保险条款，并以此作为理赔依据，显然会侵犯投保人和被保险人的权益。据此，保险公司不应在投保人尚未知悉的情况下任意对保险责任作出限制性规定并以此重新确定双方保险责任范围。

3）从保险合同的履行情况而言，诉争的保险条款并未向投保人进行说明，而保险条款中的保险责任相较于保险单中载明的保险责任存在明显差异，如继续适用，则会对被保险人权利造成侵害。

基于以上原因，法院认定保险条款中保险责任与保险单记载的保险责任不同的内容，对于被保险人不产生法律上的约束力，保险公司不得援引该内容拒绝承担保险责任。

再次，保险公司的抗辩理由之一为甲身故时间已超过保险期间，法院认为保险公司混淆了被保险人死亡时间与保险事故发生时间，甲因突发性疾病住院治疗，虽死亡时间超过了保险期间，但基于保险法上的近因原则，结合死亡证明书可知甲死亡原因为急性缺血性脑卒中，该病因是导致其身故的直接原因且保险条款中亦未规定死亡时间超过保险期间不予赔付。

保险金的赔付应以保险事故是否发生在保险期间作为依据，只要损失与保险事故发生之间存在直接因果关系，保险公司就应依照保险合同约定予以赔付。

【律师解读】

本案争议很大，首先保单与保险条款第保险责任的约定不一致，保单并未对身故时间作出限制，保险条款则对突发急性病身故保险责任作出7日内身故的限制时间，保险单与保险条款中的保险责任范围存在差异。法院认定保险条款中保险责任与保险单记载的保险责任不同的内容，对于被保险人不产生法律上的约束力，保险公司不得援引该内容拒绝承担保险责任。

其次，被保险人的身故时间不在保险期间，法院认定虽然甲死亡的时间不在保险期间，但甲死亡原因为急性缺血性脑卒中，根据近因原则，该病因是导致其身故的直接原因且保险条款中亦未规定死亡时间超过保险期间不予赔付。

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