投保时未告知右肺上叶结节，确诊右肺上叶恶性肿瘤，保险赔不赔？

【基本案情】

甲自2021年12月起，以自己为被保险人向保险公司投保医疗险，保障范围包括一般疾病医疗，保额200万元。

2024年4月，甲因肺部疾病住院治疗，被诊断为右肺上叶恶性肿瘤，个人支出医疗费6万余元。

甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以甲在投保前已查出右上肺结节，投保时未如实告知为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

未告知右肺上叶结节，确诊右肺上叶恶性肿瘤，保险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付医疗险保险金6万余元。

【裁判要旨】

法院审理后认为，首先，保险合同系采用格式条款订立的保险合同，保险合同专业性较强，涉及专业术语较多，保险公司有义务向投保人明确说明合同内容，尤其是涉及免除自身责任的条款，需以显著方式提示并详细阐释。但从甲的投保流程来看，过程较为简便，健康告知页面虽为必经环节，却未设置强制阅读时长，也未逐条进行核实，页面内容冗长且专业术语密集，难以确保投保人充分理解相关信息。

其次，甲在2021年11月被查出右上肺结节，仅为影像学描述，并非确诊疾病，且结节并非必然发展为后续的恶性肿瘤，普通民众缺乏专业医学知识，难以预判结节的潜在风险，其在投保时选择无异常情况并不构成对病史的隐瞒。保险公司也未提供证据证明甲后续所患癌症与此前的肺结节存在因果关系。

再次，健康告知页面的设计存在缺陷，整个页面底色为白色，底部“确认以上无问题”的选项以蓝色突出显示，极易引导投保人直接点击进入下一步操作，不利于投保人仔细阅读相关内容。根据保险法的规定，保险公司若未对免责条款进行明确说明和充分提示，该条款不产生法律效力。本案中保险公司提供的证据不足以证明其对免责条款履行了明确提示和说明义务，合同中的免责条款不产生效力。

【律师解读】

普通投保人在投保过程中，尤其是通过线上渠道投保时，因专业知识匮乏而对合同条款产生理解偏差，保险法该规定投保人的如实告知义务属于有限告知，告知范围限于保险公司询问的范围及内容。实践中，部分保险公司怠于履行健康询问义务或询问内容不够精准、明确，基于公平原则和最大诚信原则，保险公司应对与投保人有重大利害关系的条款进行询问和说明。

对于互联网保险业务，应优化投保流程，如设置合理的阅读时长、逐条核实健康状况，通过录音录像等方式记录投保过程，确保双方信息对称，使保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础上，避免纠纷的发生。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。