窒息死亡，意外险能否以投保时未告知颅脑损伤重型瘫痪为由拒赔？

【基本案情】

2024年8月22日，甲以自己为被保险人向保险公司投保意外险，保险期间为1年，保险金额为20万。

2025年3月12日，甲因窒息死亡，医学证明死亡原因为“窒息”。

甲的家属向保险公司申请理赔，保险公司以甲投保前患有闭合性颅脑损伤重型瘫痪，不符合健康条件为由拒赔。

甲的家属向法院提起诉讼，要求支付意外险保险金20万，双方因此涉诉。

【争议焦点】

窒息死亡，意外险能否以投保时未告知颅脑损伤重型瘫痪为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付意外险保险金20万。

【裁判要旨】

被告未能举证其在甲投保时就身体健康的标准进行了具体询问，身体健康属于概括性免责条款，被告未尽提示说明义务，该条款对甲不生效。

对身体健康的理解存在争议时，应作出不利于提供格式条款一方的解释，瘫痪患者并未明确排除在承保范围外。

甲的死亡原因系窒息，属于意外事故，被告未能举证证明窒息与既往病史存在直接因果关系，拒赔缺乏事实及法律依据。

【律师解读】

窒息死亡属于意外事故导致的死亡，意外险应予赔付，保险公司以甲投保时违反告知义务为由拒赔，但保险人对甲的问询属于概括性问询，健康问询应当具体且明确，“身体健康”不具有具体内容，视为没有问询，甲未违反告知义务。

从不利解释原则的角度而言，当双方对“身体健康”的理解不一致时，应作出对保险人不利的解释。

另外法院还从保险近因原则认定甲未告知的事项与保险事故之间没有因果关系，保险人应当承担赔偿责任。

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