确诊癫痫，但不满足保险合同约定的赔付条件，保险能否拒赔？

【基本案情】

2019年4月29日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为50万，保险合同约定的重大疾病包括严重癫痫，本病须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及MRI、PET、CT等影像学检查确诊，理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，或者已行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。热性惊厥和没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。

2020年6月8日，甲确诊癫痫（全面性），主治医师称不宜通过手术方式治疗，只能通过药物治疗，甲经治疗仍无好转。

甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以甲未进行保险合同约定的检查项目，也没有进行神经外科手术治疗，未达到保险合同约定的重大疾病给付条件为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊癫痫，但不满足保险合同约定的赔付条件，保险能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付医疗险保险金50万。

【裁判要旨】

癫痫的诊断通过典型临床症状及脑电图即可确诊，保险合同中限定的检查项目仅是明确病因以便后续治疗的手段之一，并非确诊癫痫的必要检查手段且绝大多数癫痫无法进行手术治疗。

案涉保险条款对于严重癫痫的定义除对疾病病理、临床症状等进行描述外还限制了该疾病的诊疗方式，极大地限缩了该疾病的理赔范围，且该条款所限制的诊疗方式背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，属于免责条款，但保险人仅将上述疾病定义条款作为普通条款订立于保险合同中，未突出显示，不足以引起投保人的注意，保险人亦未就该疾病定义条款的概念、内容和法律后果作出常人能够理解的解释说明，故案涉保险条款对甲不生效。

【律师解读】

保险理赔争议中常见的一类争议是虽然医学上确诊了某种疾病，但是未达到保险条款对该确诊疾病的赔付条件，申请理赔后保险公司往往以未达到保险合同约定的赔付条件为由拒赔，双方就赔付问题产生争议，保险该不该赔，最后就要经由司法途径解决了，因此就需要了解司法实务中的处理方式。

《健康保险管理办法》第22条、23条均明确要求保险公司在拟定医疗保险产品时应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，随着医学水平的不断发展，治疗一种疾病可以有多种治疗手段，大众有权在诸多医疗手段中选择更符合自己实际情况，对身体伤害最小的治疗方式，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，被保险人根据通行的医学诊疗标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。

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