朗格汉斯细胞组织增生症，是否属于重大疾病？

【基本案情】

2021年7月11日，甲以自己的儿子乙为被保险人向保险公司投保少儿重疾险，保险金额25万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤--重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤类别及ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

乙因病分别于2022年6月23日-30日，2022年6月30日-7月6月，2022年7月11日-12日，2022年7月19日-20日、2022年7月26日-27日在医院住院治疗，并于2022年6月25日行耳内镜下左侧外耳道病损切除术，出院诊断为：恶性肿瘤维持性化学治疗，朗格汉斯细胞组织增生症（单系统，多病灶）。

2022年8月3日-4日，2022年8月10日-12日，2022年9月11日-12日，2022年11月13日-17日，2022年12月8日-9日，2023年1月2日-3日，2023年2月20日-22日，乙在医院住院治疗，出院诊断为：恶性肿瘤维持性化学治疗。朗格汉斯细胞组织增生症（多系统，多病灶）。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙确诊的朗格汉斯细胞组织增生症系一种炎性髓系肿瘤，属于动态未定肿瘤，不属于恶性肿瘤---重度，未达到合同约定的重大疾病保险责任为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

朗格汉斯细胞组织增生症（多系统，多病灶），是否属于重大疾病？

【裁判结果】

判决保险公司给付25万保险赔偿金。

【裁判要旨】

乙在医院治疗的病历多次载明：恶性肿瘤维持性化学治疗，朗格汉斯细胞组织增生症，出院医嘱：定期复查血常规、定期来院复诊行化疗、出院后继续口服药物治疗。

保险公司在保险合同中对重大疾病的范围采取列举方式，同时将恶性肿瘤细分为恶性肿瘤----重度和恶性肿瘤----轻度。保险公司认为乙确诊的朗格汉斯细胞组织增生症（多系统，多病灶）既不属于恶性肿瘤---重度，也不属于恶性肿瘤---轻度，不予理赔。

但“恶性肿瘤”属于医学专用词汇，保险公司关于恶性肿瘤的解释超出了普通人所掌握的社会标准和知识水平，对于不具有医学专业知识的普通投保人而言，在理解上颇有难度，保险公司旨在投保时应进行详尽、明白、确切的解释，避免产生误导和分歧。

本案中保险公司未能提供证据证实其将该医学专业知识的含义及ICD-10、ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9的恶性肿瘤范畴的疾病的具体内容向投保人进行充分的解释说明。

根据《保险法》第30条之规定，本案中乙所患朗格汉斯细胞组织增生症（多系统，多多病灶）是否属于重大疾病应作有利于乙的解释，即确认乙所患朗格汉斯细胞组织增生症属于保险责任范围的重大疾病。

【律师解读】

朗格汉斯细胞组织增生症的保险理赔纠纷中,保险公司的拒赔理由往往是认为该疾病不是恶性肿瘤，未达到重疾险赔付条件,但保险公司的拒赔理由未必合理，被保险人存在争取按照重疾险赔付保险金的空间及可能。

本案中法院从乙的病历，从保险公司应对医学专有名词恶性肿瘤进行明确说明和不利解释原则等三个层面进行综合判断分析，最终判决保险公司应给付保险金。

另外，2021年2月22日，国家Weijian委等5部门联合发文《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》将朗格汉斯细胞组织增生症确定为儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种。

保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。