赵玉杰律师
【基本案情】
2017年3月31日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额15万，保险合同约定的重大疾病包括系统性红斑狼疮，指由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病，其特点是生成自身抗体对抗自身抗原，多见于育龄妇女，本合同所指的系统性红斑狼疮仅指累及肾脏的（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮，其他类型的红斑狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。
2022年8月22日，甲确诊系统性红斑狼疮。
甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以甲确诊的疾病达不到重大疾病的赔付要求为由拒赔。
甲向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金15万，双方因此涉诉。
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金15万元。
【争议焦点】
保险合同对于系统性红斑狼疮的定义是否属于免责条款？
【裁判要旨】
系统性红斑狼疮属于保险人承保的疾病之一，投保人理应相信在罹患通常意义上的系统性红斑狼疮时可以获得理赔，但保险人在系统性红斑狼疮的定义中括注“经肾脏活检检确认的，符合WHO诊断标准定义III型以上狼疮性肾炎”，明显小于一般人所理解的系统性红斑狼疮的范围，超出一般人在订立合同时的预料，保险合同对于系统性红斑狼疮的定义，实质属于免除保险人责任的条款。
另外，重大疾病保险条款不仅涉及保险专业知识，同时更涉及众多的医学术语，对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，难以理解保险合同中涉及系统性红斑狼疮定义，保险人应就系统性红斑狼疮的定义向投保人予以提示并说明。本案中，保险人仅将系统性红斑狼疮作为普通保险条款订立于合同中，且未就该定义的概念、内容、法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到提示和说明义务，该条款不发生效力。在保险合同关于系统性红斑狼疮定义对投保人不发生效力的情况下，应以通常角度去理解甲所患系统性红斑狼疮的概念，甲所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，保险公司应予以赔付。
【律师解读】
系统性红斑狼疮保险理赔纠纷中，最根本的争议就是保险人认为被保险人确诊的系统性红斑狼疮非保险合同中约定承保的系统性红斑狼疮，本案也是同样的争议，本案法院从被保险人和投保人合理期待的角度和免责条款的角度切入，认为保险合同对于系统性红斑狼疮的定义属于免责条款，因保险人未尽到提示和明确说明义务而无效，因此应从普通人对于系统性红斑狼疮的通常理解来理解甲确诊的疾病，进而认定甲确诊的疾病属于保险合同承保的重大疾病。
保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询受诉法院所在地司法实务的处理方式，寻求专业的帮助。