保险期内确诊I型糖尿病，但接受胰岛素治疗180天以上超出保险期间，保险赔不赔？

【基本案情】

2020年12月31日，甲以自己为被保险人向保险公司投保因一年期的重疾险，保险金额为20万，保险合同约定的重大疾病包括I型糖尿病，指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症，并且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经专科医生明确诊断，同时经血胰岛素测定、血C肽测定和尿C肽测定结果证实，并已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上。

2021年9月7日确诊I型糖尿病，C肽测定显示异常，2021年9月-2022年7月，均发生门诊记录及购买胰岛素药品记录，2022年9月28日-2022年10月2日，甲因I型糖尿病再次住院治疗。

2021年10月18日，甲向保险公司申请理赔，保险公司以未达到保险合同约定的重疾给付标准为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金20万，双方因此涉诉。

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金20万元。

【争议焦点】

保险期内确诊I型糖尿病，但接受胰岛素治疗180天以上超出保险期间，保险赔不赔？

【裁判要旨】

甲提供的病历、检验报告单、出院小结等诊断记录可以认定其在2021年9月7日确诊I型糖尿病，根据其此后门诊病历及购药记录，其自2021年9月7日确诊后持续接受胰岛素治疗已达到180天以上，但满足胰岛素持续治疗时间从而符合保险合同关于I型糖尿病定义时，已经超出保险保障期间，本案的争议焦点是被保险人于保险期间内确诊I型糖尿病，但接受胰岛素治疗180天以上超出保险期间，是否属于保险责任？

保险合同关于重大疾病的界定标准及出险认定应当符合医学标准与实践，且考虑被保险人对于重疾诊断的通常理解与对重疾理赔的合理期待，即使保险人在保险合同中通过条款约定确定了承保风险范围，如果被保险人主观上并未理解相关承保范围且依其通常理解可以合理地期待某种风险仍属于保险人的承保范围，尽管这种期待与合同条款约定并不相符，仍有必要保护被保险人的合理期待。

本案中，甲基于通常理解有理由期待一般情况下其如果在保险期间内首次确诊I型糖尿病即可获得保险理赔。保险合同对于I型糖尿病的界定较医院确诊标准更为严苛，与实践中普遍以医院出具疾病诊断证明或确诊记录作为疾病确诊依据的通常认知不符，与一般人所理解的持续胰岛素治疗系作为确诊I型糖尿病后的必要治疗手段而非确诊条件的观念亦不相符，有违被保险人对保险人I型糖尿病承保风险范围的合理期待。

本案中保险业务员亦称只要确诊发生在保险期间内，之后补交持续胰岛素治疗180天以上的诊疗记录即可理赔，该答复助长了甲对于自身在保险期间内经医院确诊的I型糖尿病属于保险人保障范围的合理期待与信赖。基于保护被保险人的合理期待及信赖，可将甲确诊的疾病解释为I型糖尿病重大疾病，保险人应承担保险责任。

【律师解读】

本案保险合同对于I型糖尿病的定义条款须满足三个条件：1）经专科医生明确诊断；2）经血胰岛素测定、血C肽测定和尿C肽测定结果证实；3）已接受了持续的胰岛素治疗180天以上。

甲确诊I型糖尿病，确诊发生在保险期间，但是满足第三个条件的时间超出了保险期间，保险能否拒赔？

本案法院从保护被保险人的合理期待及保险条款的内容要符合通行的医学诊疗标准两个角度切入判决保险公司承担保险责任。合理期待原则是比较有利于被保险人的原则，司法实务中合理期待原则适用的情形并不多见。

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