健康问询事项存在歧义，如何认定投保人是否尽到了如实告知义务？

【基本案情】

2019年4月，甲以妻子乙为被保险人通过网络平台向保险公司投保医疗险，保险公司以格式化的健康告知条款对甲进行健康问询，问询事项包括被保险人乙目前或过往是否患有“2级以上高血压（收缩压>160mmHg,舒张压大于100mmHg），甲勾选”否“。

2019年11月，乙因冠心病住院治疗，病历记载其自述：有10年高血压史，最高血压150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗。

2020年5月，乙就上述住院花费申请理赔，保险公司以未如实告知2级高血压病史为由拒赔。

双方对于健康问询中“收缩压>160mmHg,舒张压大于100mmHg”系“且”或“或”关系存在争议，乙认为保险公司在投保时和理赔时对该条款作出了不同解释，存在欺诈。

乙向法院提起诉讼，要求保险公司给付保险金并进行三倍赔偿，双方因此涉诉。

【裁判结果】

判决保险公司支付2万余元医疗险保险金。

【争议焦点】

健康问询事项存在歧义，如何认定投保人是否尽到了如实告知义务？

【裁判要旨】

根据《保险法司法解释2》第6条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

本案中双方对于健康问询中“收缩压>160mmHg,舒张压大于100mmHg”系“且”或“或”关系存在争议，因上述询问系保险公司以格式健康告知条款形式进行，根据《保险法》第30条，保险人与投保人、被保险人或者受益人对格式条款存在争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

健康问询中“收缩压>160mmHg,舒张压大于100mmHg，按照通常理解存在“收缩压>160mmHg且舒张压大于100mmHg”和“收缩压>160mmHg或舒张压大于100mmHg”两种理解。二级高血压的理解，具有很强的专业性，如保险人不明确说明“收缩压>160mmHg,舒张压大于100mmHg”之间“且”或“或”的关系，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解询问条款的内涵及外延。故上述健康告知条款应当作出有利于被保险人的解释，即理解为“收缩压>160mmHg且舒张压大于100mmHg”，乙病历中提及的“既往史，高血压10年余，血压最高150/110mmHg”不符合健康问询事项中高血压二级的情形，甲未违反如实告知义务，保险公司解约并拒赔缺乏合同及法律依据。

【律师解读】

在健康问询条款产生歧义情形下，如何判断投保人是否违反了如实告知义务？本案系典型案例，本案法官认为健康问询系保险公司以格式化的条款进行的，健康问询条款系格式条款，对格式条款的理解有争议的，而按照通常理解有两种以上的解释，应作出对保险人不利的解释，也就是不利解释原则，进而认为二级高血压的理解应为：收缩压>160mmHg且舒张压大于100mmHg”，而乙未告知的高血压最高血压150/110mmHg不符合该情形，因此甲未违反如实告知义务。

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