雇员上班时猝死，未申请工伤认定，雇主责任险是否能拒赔？

【基本案情】

2023年11月，某造纸厂锅炉工A上班时突然晕倒，造纸厂老板甲等人发现后立即施救并拨打急救、报警电话，A经抢救无效死亡，死亡原因为猝死。

经调解，造纸厂与A的妻子签订《人民调解协议书》，约定造纸厂赔偿44万元，造纸厂已支付完该赔偿款。

造纸厂基于其投保的雇主责任险向保险公司申请理赔，保险公司以雇主责任险的理赔前提是有工伤认定，造纸厂在申请雇主责任险理赔时应提供工伤认定书，造纸厂拒绝进行工伤认定导致的拒赔风险应自行承担为由拒赔。

造纸厂向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险赔偿金50万及利息，双方因此涉诉。

【裁判结果】

判决保险公司支付50万保险金。

【争议焦点】

雇员上班时猝死，未申请工伤认定，雇主责任险是否能拒赔？

【裁判要旨】

案涉保险条款已经明确工伤或视同工伤的情形按《工伤保险条例》及各地实施办法中的规定进行认定，而《工伤保险条例》对于何种情况认定工伤，何种情况认定为视同工伤有明确的规定，可以据此判断保险责任的范围。

虽然有关工伤认定的条款未记载于保险合同中的责任免除部分，但根据保险公司的答辩意见可知，其将工伤认定视为其理赔的前提要件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该条款实质上免除了保险人的责任，保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”或“责任免除”项下来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合个案情况考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。

雇主责任险是民事主体之间的法律行为，属于自愿性的商业保险，工伤保险和雇主责任险不存在替代关系，各自有独立的目的和赔偿范围，以工伤认定作为雇主责任险的理赔前提将会限缩保险人的保险责任。

案涉有关进行工伤认定的条款性质上属于免责条款，在保险公司未提交证据证明对上述免责条款进行提示说明的情况下，不应对造纸厂产生效力。虽然造纸厂没有申请进行工伤认定，但属地派出所出具的《情况说明》记载内容表明A的死亡发生在工作时间和工作岗位，其死亡具有突发性、紧急性、满足突发疾病死亡或在48小时之内清酒无效死亡的情形，属于案涉保险的理赔范围。

【律师解读】

雇主责任险的理赔实务中的一大争议就是雇主责任险保险合同中往往约定要进行工伤认定，否则不予赔付，关于进行工伤认定的条款是否属于免责条款司法实务中的处理意见并不一致，本案中，法院认为虽然该条款没有约定在免责条款项下，但其本质上免除了保险公司的赔偿责任，属于免责条款，保险人未提供证据证明其对该免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此该免责条款不生效。

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