赵玉杰律师
【基本案情】
2020年1月20日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，其中重疾险保险金额为50万元，轻症保险金额为30万元，保险合同与约定的轻症疾病包括严重阻塞性睡眠窒息症。关于首次轻症疾病保险金，附加轻症保险条款约定保险人按照轻症保险金额的25%给付轻症疾病保险金；关于豁免保费，附加轻症保险条款约定本附加合同豁免的保险费包括主合同的保险费及主合同指定的长期附加合同的保险费。
2022年10月4日，甲在医院的门诊初步诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，2022年10月11日的入院诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，于2022年10月12日23：43分03至2022年10月13日3：42：03期间在医院进行Alice多导睡眠生理检测，检测结果载明其睡眠呼吸暂停指数（AHI）为50次/小时，夜间最低血氧饱和度为71%，平均血氧92%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症伴中度低氧血症；2022年10月13日出院，出院小结载明甲于2022年10月13日行全麻下行悬雍垂腭咽成形术。
甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲的病情不符合保险合同约定的严重阻塞性睡眠窒息症的定义拒赔。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金75000元，豁免自2022年10月13日后的各期保费，返还2023 年度的保费10862元。
【争议焦点】
甲所患疾病是否属于保险合同约定的严重阻塞性睡眠窒息症？
【裁判要旨】
保险公司认为甲虽被确诊阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，但未被确诊为重度，同时甲的疾病不符合保险合同约定的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的两项条件。
甲进行的多导睡眠生理检测报告的检测结果显示甲的睡眠呼吸暂停指数（AHI)
为50次/小时，夜间最低血氧饱和度为71%，并载明重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症伴重度低氧血症。
根据成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南，成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情严重程度以呼吸暂停低通气指数(AHI）为主要判断标准，夜间最低血氧饱和度作为参考标准，重度的标准为AHI>30次/小时，甲的AHI符合重度标准。
《健康保险管理办法》第23条规定保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通常的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
本案中甲的病情已经符合保险合同约定的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，保险公司要求甲必须满足接受CPAP夜间治疗且符合睡眠检测文件的相关指数规定，属于通过要求被保险人必须采用特定治疗方式或该疾病必须满足特定数值的方式为被保险人设定隐性义务，保险公司将此列为理赔附加条件，明显加重投保人责任，减轻自身责任，该条款应属无效。
被告主张甲的睡眠监测报告显示其夜间血氧饱和度平均值为93%，但该份监测报告中仅有一项“平均93%”，并未在文字描述中明确原告的夜间血氧饱和度平均值为93%，保险公司的抗辩意见依据不足。
【律师解读】
对于保险公司认为甲不满足CPAP夜间治疗及夜间血氧饱和度平均值<85%，本案法院主要从OSA的通行诊疗标准去认定甲符合保险合同约定的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，又从免责条款的角度认定保险公司通过限定治疗手段的方式加重投保人责任，因此免责条款无效。
实务中，严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症保险理赔中，保险公司除了以未达到保险合同约定的理赔条件拒赔外，还有可能以未如实告知拒赔。
保险合同，尤其是健康险合同不但涉及到保险法层面的专业，也涉及到医学层面的专业知识，保险法和医学交叉领域，使得保险合同晦涩难懂，字都看得懂，但意思看不懂。人身保险理赔是比较专业的领域，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询受诉法院所在地司法实务的处理方式，寻求专业的帮助。