病理报告记载原位癌，病历记载乳腺肿瘤，保险公司能否以’原位癌不赔“条款拒赔？

【基本案情】

2001年6月27日，甲以自己未被保险人向保险公司投保康宁定期寿险，保险金额为5万元，缴费期间为20年，保险责任期间自2001年6月28日-2038年6月28日。

保险条款释义的重大疾病是指下列疾病或手术之一：......五）癌症；注释5.癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部【国际疾病伤害及死因分类标准】归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：......3）原位癌。

2023年10月25日，甲确诊乳腺肿瘤，并于11月15日进行手术，出院诊断结果为左侧乳腺内上象限恶性肿瘤。

手术期间医院出具的病理报告如下：2023年11月8日的临床病理诊断补充报告书载明：（左乳肿块伴钙化）大汗腺化型导管原位癌；2023年11月16日的手术冷冻切片病理报告载明：（左腋窝前哨淋巴结）未见癌转移；2023年11月23日的临床病理诊断报告书载明：（左乳）残腔周围纤维组织增生，伴炎细胞浸润、组织细胞聚集及多核巨细胞反应，符合术后改变、未见癌残留。乳头、皮肤、基底及其余象限乳腺组织均未见癌累及。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲病理报告确诊的疾病属于原位癌，不属于保险责任范围为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审：判决驳回甲的诉讼请求。

二审：撤销一审判决，判决保险公司支付保险金5万元。

【争议焦点】

病理报告记载原位癌，病历记载乳腺肿瘤，保险公司能否以“原位癌不赔”条款拒赔？

【裁判要旨】

一审法院：保险条款虽然没有对归属恶性肿瘤的癌症作逐一说明，但保险条款中明确原位癌不属于恶性肿瘤，意味着原位癌不属于案涉保险合同保障的重大疾病。同时，投保单及客户保障声明书中均有甲的签名，可以认定保险人对投保人在投保时尽到了提示和明确说明义务。根据甲的病理报告可确认其罹患的疾病属于原位癌，而原位癌不属于案涉保险合同保障疾病的范围。

二审法院：1）关于甲所患疾病是否属于原位癌？原位癌是指癌细胞局限于上皮层内，还没有突破基底膜，没有侵犯到周围组织，没有发生远处转移，原位癌是癌症的早期阶段，但依然具有恶性肿瘤的特征，如果不加以治疗，原位癌可进一步发展为浸润性癌，从而具有侵袭性和转移性。因此，甲出院诊断结果记载“恶性肿瘤”与手术期间病理诊断报告载明的“原位癌”并无冲突，甲所患疾病属于原位癌。

2)关于案涉保险合同记载“原位癌不赔”的性质，保险合同释义中对重大疾病的范围作出了约定，其中包括癌症，但在保险条款所附“注释5”将原位癌等四项排除在“释义”中的癌症之外，显然”原位癌不赔“的注释是对重大疾病中癌症保险责任的责任免除，属于免除保险人责任的条款。

3）关于保险人对“原位癌不赔”免责条款是否尽到了提示和明确说明义务，本案中”原位癌不赔“事项并不在责任免除项下，而是属于第23条“释义”对重大疾病第5项”癌症“的“注5”，出现在保险条款的附属“注释”的第5条的第3项作为癌症的除外免赔事项，该注释不仅未采用字体加粗等足以引起投保人注意的明显标志，反而采用小于保险条款的字号，显然不能起到提示效果；关于说明义务，保险条款内容涉及专业术语，复杂概念的，保险人履行明确说明义务应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责事项的内容、含义及法律后果的程度。对一般人而言，原位癌的范围和疾病类型不经专业解说并不了解，保险人提交的客户保障声明书仅能从形式上体现保险业务人员向甲告知了免责条款的规定。“原位癌不赔”的免责条款没有设置在责任免除条款之下且未能举证证明对免责事项作出了常人能够理解的解释说明，不能认定保险人尽到了提示和明确说明义务，原位癌不不赔的保险条款对甲不生效。

【律师解读】

司法实务中一般以病理报告的内容确定确诊某一重大疾病的标准，本案中病理报告记载原位癌，而病例载明乳腺肿瘤，出现了病理报告和病例不一致的情形，甲确诊的疾病到底是原位癌还是恶性肿瘤？二审法院对该问题作了论述。

对于原位癌不赔条款的性质认定对本案的赔付起到了决定性的作用，该条款到底是保险责任条款还是免责条款，如果是免责条款，则保险公司必须尽到提示和明确说明义务，否则原位癌不赔的免责条款无效。二审法院认定原位癌不赔的条款属于免责条款，且保险公司未尽到提示和明确说明义务，因此原位癌不赔的免责条款对甲不生效，进而作出与一审判决完全不同的判决。

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