赵玉杰律师
【基本案情】
2016年10月21日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额50万，保险合同约定的重大疾病包括心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
保险合同约定的免责情形包括遗传性疾病（肌营养不良症除外）、先天性畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常按照ICD-10确定。
2020年9月8日，甲在医院进行超声心动检查，诊断报告记载超声提示：先天性心脏病，房间间隔缺损（II孔型），心房水平左向右分流，右心增大，三尖瓣返流（中-重度）、二尖瓣返流（轻度），住院期间实施手术：房间隔缺损修补术＋三尖瓣成形术。出院记录载明：主要诊断：房间隔缺损，二孔型，其他诊断：三尖瓣关闭不全。
甲向保险公司申请理赔，保险公司以三尖瓣关闭不全是由先天性畸形（房间隔缺损）引发，属于免责情形为由拒赔。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
审理中，保险公司就三尖瓣关闭与房间隔缺损之间是否存在因果关系申请司法鉴定，司法鉴定机关以该所目前的技术条件无法完成此案的鉴定申请终止鉴定。
保险公司提交其委托的调查员与负责甲治疗医生的通话记录，通话记录显示医生表示甲三尖瓣关闭不全是后天的，且未表示甲房间隔缺损系导致其三尖瓣关闭不全的唯一原因。
二审中，保险公司提供一份新证据：专家意见，结论为：甲先天性心脏病与三尖瓣关闭不全具有因果关系。甲对该份证据的三性和证明目的均不认可，认为专业的鉴定机构在现有技术条件下都无法作出鉴定，对所谓专家的主体资格不予认可，其作出的意见无法令人信服。该份专家意见依据的病例也不完整，甲心脏瓣膜手术是在2020年10月13日进行的，专家意见依据的病例却是2020年9月的；该专家意见未就房间隔缺损系三尖瓣关闭不全的唯一成因进行任何论述，不能证明保险公司的抗辩意见。
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金50万。
【争议焦点】
甲三尖瓣关闭不全是否属于保险合同约定的免责事由？
【裁判要旨】
一审：首先，保险公司主张甲三尖瓣关闭不全系房间隔缺损引发，属于先天性畸形疾病引发，系免责情形，但其提供的证据并不足以证明；其次，保险公司对于先天性畸形、变形和染色体异常的免责条款并没有尽到明确说明义务，免责条款对甲不生效。
二审：专家意见属于当事人陈述，作出专家意见的机构和相关人员并未出庭接受询问，且从意见来看不能直接得出三尖瓣关闭不全完全是由先天性心脏病导致的；另外，关于保险公司对于免责条款是否尽到了明确说明义务，案涉免责条款虽然载明依照ICD-10确定，但并未对其中指示的先天性畸形的确定内容予以列明，保险公司也未提供证据证明其已就上述免责条款向甲进行了常人易懂的解释说明，因此免责条款不生效。
【律师解读】
案涉保险理赔争议中甲因三尖瓣关闭不全而实施的三尖瓣成形术符合重疾险保险合同约定的重大疾病：心脏瓣膜手术，保险应当予以赔付。
保险公司主张甲三尖瓣关闭不全系因先天性畸形（房间隔缺损），属于保险免责情形而拒赔，就需要举证证明：三尖瓣关闭不全系因先天性畸形（房间隔缺损）存在因果关系且其已就免责条款向甲尽到了提示和明确说明义务，否则其抗辩理由不会得到支持，本案法院也正是从这两个角度来论述判决保险公司支付保险金。
人身保险的理赔相对而言属于比较专业的领域，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询并寻求帮助。