投保时未告知乙肝，脑出血死亡，保险人能否以免责情形拒赔？

【基本案情】

2020年4月15日，甲公司以包括A在内的雇员为被保险人向保险公司投保团体意外险，保障内容包括疾病身故，保险金额为50万/人，保险期间为1年。保险条款约定因下列情形之一直接或间接导致被保险人身故的，保险人不承担赔偿责任：......本条款生效前罹患的疾病及已有残疾的治疗和康复。

2020年11月7日，A因病住院治疗，期间行肛周脓肿切开引流术，2021年11月28日，住院期间突发口齿不清，伸舌右偏，头颅CT提示脑出血，12月21日A出现高热、昏迷，会诊结论为凝血时间明显迟延与肝功能改变不一致，考虑是肛周脓肿伤口持续消耗凝血因子所致，A于当日死亡。

A的家属向保险公司申请理赔，保险公司以A于2003年查出乙肝，A因肝功能异常影响凝血功能不足，继而引发脑出血死亡，其确诊时间不在保险期间内不属于保险责任且A投保时未履行如实告知义务而拒赔。

A的家属向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

审理中查明甲公司投保前曾询问员工是否有新增疾病，如有新增疾病情况需要告知公司，无新增则无需回复，后根据回复情况，甲公司填写团体健康险投保人告知书，其中第9条载明：现在或过去有无患以下疾病的员工：该处罗列了多种疾病，包括肝病及糖尿病，甲公司在“有”处涂黑，后附投保人员工患病情况统计表，载明5名员工的患病情况，A不在此列。

【裁判结果】

判决保险公司支付50万保险金。

【争议焦点】

1、保险人能否援引投保人未履行如实告知义务拒赔？

2、案涉保险事故是否属于本案保险责任范围？

【裁判要旨】

本案中保险人认定投保人未履行如实告知义务后的30日内未行使合同解除权，故该项解除权因除斥期间届满而消灭，保险人应继续依据保险合同承担保险责任。

案涉疾病死亡条款责任免除第6条约定本条款生效前罹患的疾病直接或间接导致被保险人身故的，保险人不承担赔偿责任，案涉保险合同释义部分未对“直接”和“间接”作出特定解释，故“直接”和“间接”的解释应符合通常文义解释的规则和标准，不应做扩大解释。根据死亡小结记载及主治医师的意见，A的直接死亡原因系脑出血且并无证据证明乙肝是A死亡的直接原因，A虽有乙肝病史，但其凝血功能符合肛周脓肿手术要求，且会诊结论为：凝血时间明显迟延与肝功能改变不一致，考虑是肛周脓肿伤口持续消耗凝血因子所致，由此可见肝功能异常不是凝血时间明显迟延的原因，故难以认定肝功能异常是A死亡的间接原因。

【律师解读】

本案保险人以未如实告知及不属于保险责任拒赔，就需要紧扣这两个争议焦点来论述，即使A投保时未尽到如实告知义务，保险人的合同解除权因除斥期间届满而丧失，保险人的该种抗辩理由不被法院采信。

至于是否属于保险人的保险责任，涉及到免责条款、既往症、近因原则、保险条款的解读甚至不利解释原则，虽然保险人对免责条款尽到了提示和明确说明义务，免责条款有效，但免责条款的约定并不明确，法院认为应符合文义解释的标准，不应做扩大解释，而现有证据无法认定乙肝是导致A死亡的直接或间接原因，因此保险人应当承担保险责任。

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