因高原反应身故，意外险能否按急性病身故支付保险金？

【基本案情】

2019年1月30日，甲与A旅行社签订旅游合同，约定从北京出发前往西藏旅游，行程时间为2019年3月2日-2019年3月12日。

2019年3月5日，A旅行社以甲为被保险人向保险公司投保旅行意外伤害险，保额为10万元，附加旅行急性病身故或全残，保险金额为3万元，保险期间自2019年3月5日-2019年3月12日，保险条款约定因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：......（4）被保险人药物过敏、中暑、猝死......；保险条款约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；突发急性病是指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病，不包括既往疾病及并发症、精神病、精神分裂、遗传性疾病、艾滋病，牙齿治疗、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植。

2019年3月6日，甲在前往拉萨旅行途中突发不适，送医后抢救无效死亡，居民死亡医学证明载明死亡原因为：呼吸心跳骤停，高原性水肿。

甲的法定继承人向保险公司申请理赔，保险公司以急性病身故支付了3万元保险金，甲的法定继承人认为甲系意外伤害身故而非急性病身故，双方协商无果后，甲的法定继承人向法院起诉，请求保险公司按照意外事故支付保险金。

【裁判结果】

判决保险公司支付7万元保险金。

【争议焦点】

因高原反应身故，意外险能否按急性病身故支付保险金？

【裁判要旨】

高原反应的通常理解系与进入高原环境有关产生的身体状况突发变化，保险公司提供《内科学》一书以证明高原反应属于疾病，但在合同无明确约定的情况下，该书不足以证明高原反应属于涉案保险合同所约定的疾病范围或属于疾病的通常理解，且疾病的字面表述不仅包括内在因素引起的疾病，也可能包括外部因素突然侵袭或作用影响导致身体产生结果意义上的疾病特征，故对于疾病的理解不能仅从字面表述予以扩大解释，即使根据该书中的相关描述，其中载明高原反应的病因为“高原地区由于大气压和氧分压降低，进入高原后人体发生缺氧，随着海拔升高，吸入气氧分压明显下降，氧供发生严重障碍。可见，高原反应与外部环境变化具有高度关联性，本案中甲死亡原因载明为高原性水肿，属于高原反应的一种症状。

高原反应符合保险条款中对意外伤害的约定，符合意外伤害“外来的、突发的、非疾病的“特征，也不是出于甲的本意，也没有证据表明有其他因素共同导致涉案保险事故。

另外，本案中双方就意外伤害的理解存在歧义，应作出对被保险人有利的解释。

【律师解读】

本案的争议焦点是高原反应属于意外事故还是疾病，保险公司按照急性病条款理赔3万元保险金，甲的法定继承人要求按照意外身故保险金10万元进行理赔，双方因此产生争议，法院认定高原反应属于意外事故，属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故；另外也从格式条款不利解释的角度出发，认为在双方对意外伤害条款理解存在歧义时，应作对被保险人有利的解释。

类案虽有相似之处，但每个案件都有不同之处，应根据具体个案的情况作有针对性的分析。

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