确诊脑动脉瘤，未进行开颅手术，保险能否拒赔？

【基本案情】

2018年3月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额30万元。

2022年7月，甲被诊断为：脑动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，行经导管颅内动脉瘤栓塞术治愈。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以根据保险合同的约定，脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术，必须接受颅内动脉瘤开颅夹闭手术才予以赔付，脑动脉瘤栓塞手术不在保障范围内为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院判决保险公司支付保险金30万元。

【争议焦点】

确诊脑动脉瘤，未进行开颅手术，保险能否拒赔？

【裁判要旨】

开颅夹闭手术和介入栓塞手术都是治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血疾病的方式，介入栓塞术比开颅夹闭术风险更低、创伤更小、术后恢复更好，是公认的治疗脑动脉瘤破裂常规、首选的手术方式。

保险合同是格式合同，案涉合同条款用治疗方式定义疾病，缩小了保障范围，保险条款的设置应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，甲所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，案涉格式条款将疾病与治疗方式相联系，排除首选、常规、风险低、创伤小、愈后好的最佳治疗方式，系不合理地免除保险责任，限制排除被保险人的主要权利，应属无效。

【律师解读】

该案一审、二审均判决甲败诉，甲申请再审被驳回后向检察机关申请监督，检察机关审查后决定提请省检察院向法院提起抗诉，再审法院作出的上述判决。

司法实务中，以治疗方式限缩重大疾病定义的保险条款往往因违反《健康保险管理办法》第23条的规定被认定为保险合同约定的疾病治疗方式违反通行的医学诊疗标准，且患者有选择治疗方式的权利，以疾病的治疗方式定义重大疾病明显减轻或免除了保险责任，属于格式免责条款。

本案经历了一审、二审的败诉，再审被驳回，检察院抗诉后再审，可谓十分不易，保险理赔纠纷是非常专业的领域，大多数普通民众不具备保险法相关的专业知识，更缺少实务经验，进行诉讼时都需要寻求专业的帮助。

如果您遇到保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询。