赵玉杰律师
【基本案情】
2017年6月28日，甲以其儿子乙为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额40万。保险合同第2.1条责任免除约定因下列情形之一导致被保险人初次发生......或特定轻度重疾的，我们不承担给付保险金的责任：......（8）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》确定。该责任免除部分通过背景色标注显示，并对“先天性畸形、变形和染色体异常”加粗加黑显示。
甲签署人身保险投保书，其中投保人、被保险人声明和授权载明：保险公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解释条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守......。同日，甲签收保险合同回执，载明“本人于今日收到贵公司送达的个人寿险保险合同一份，保险合同上所列各项内容无误，本人予以签收”。
2022年6月20日，乙因身体不适去医院就诊，被诊断为：高血压、主动脉缩窄，并于2022年6月27日进行主动脉弓缩窄球囊扩张及支架置入术。
根据保险合同的约定，乙确诊的疾病属于“特定轻度重疾”，保险公司应按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金，甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙所患疾病属于先天性疾病为由拒赔。
乙向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
庭审中，保险公司提供案涉保单新契约回访录音：请问您收到了电子保单或纸质保单了吗？收到了。“回执是由您签名的吗？”对的。“电子投保申请确认书是由您和被保险人的监护人签名的吗？”是的。“这份产品保险条款、产品说明书和投保提示书您有看过吗？”看过。“这份保险的保险条款您有看过吗？”看过。“保险责任、责任免除您大概了解吗？”了解......
【裁判结果】
一审法院：保险公司支付特定轻度重疾保险金8万元。
二审法院：撤销一审判决，驳回乙的全部诉讼请求。
【争议焦点】
对于先天性畸形免责条款，保险公司是否尽到了明确说明义务？
【裁判要旨】
一审法院：保险条款系格式条款，对于格式免责条款，保险人应尽到提示和明确说明义务，本案中，尽管免责条款以加粗加黑字体显示，但保险条款中的先天性畸形解释为依照ICD-10确定，由于ICD-10为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握，其所援引的属于医学专业术语，投保人/被保险人作为普通人难以准确理解。保险公司提供的回访录音存在一定的固定模式，不足以证明保险公司就前述免责条款所指引的内容履行了明确说明义务，故该免责条款不生效，保险公司应支付保险赔偿金。
二审法院：首先，住院病历首页及出院小结等显示乙患有主动脉缩窄疾病，疾病编码为Q25.100，根据原卫生部办公厅制定的《疾病分类与代码（修订版）》和ICD-10，该疾病属于先天性疾病。案涉保险条款对于先天性疾病的免责条款通过加粗加黑显示，足以引起投保人注意，保险人已尽到提示义务。
其次，关于先天性畸形不赔的明确说明义务，对此，保险公司提供了投保人签字确认的投保书以及回访录音，上述证据载明保险公司对免责条款等进行了明确说明，根据《保险法司法解释二》第11条第2款之规定可以认定保险公司尽到了明确说明义务。
再次，关于先天性畸形判断标准ICD-10的提示、明确说明，本案认为案涉免责条款的文字表述与我国保险行业协会、医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》中的相关规定完全一致，其中约定的先天性畸形判断标准即ICD-10也被我国原卫生部办公厅制定的《疾病分类与代码（修订版）》所采用，故案涉免责条款对非保险专业术语“先天性畸形”从行业的角度做出了专业意义的解释，应当认定该项解释符合了理性被保险人的通常理解。
关于保险公司在此基础上是否要进一步对ICD-10所涉先天性畸形疾病具体项目进行提示、明确说明，本院认为该统计分类所涉项目繁多、具有一定的医学专业性，而被保险人是否患病及罹患何种疾病具有高度或然性，要求保险公司将此全文附在保险合同之中并向投保人逐一提示、明确说明，对投保人和保险人双方而言均明显负担过重且在实践中不具有可操作性。从整个保险市场角度而言，加强投保人、被保险人利益的保护不能忽视对保险人运行成本的考量，要求保险人明确说明免责条款所涉行业标准的具体内容，将显然扩大保险人明确说明的范围、增强保险人明确说明的程度，极大增加保险人的成本，最终可能影响保险市场的发展。
退一步而言，即使本院认可保险公司对ICD-10未履行提示、明确说明义务，该分类不属于案涉保险合同的内容，本案最终也将根据我国原卫生部公布的行业标准判断案涉疾病的性质，而该标准等效采用了ICD-10。
【律师建议】
本案一审法院和二审法院对于保险人对于免责条款是否尽到了明确说明义务作出了及截然不同的认定，一审判决认为保险公司未尽到明确说明义务，因此判决保险公司支付保险赔偿金，而二审法院则认为保险公司对免责条款已经尽到明确说明义务，因此判决驳回被保险人的全部诉讼请求。
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