确诊川崎病伴随肝损害，是否属于保险合同约定的“严重川崎病”？

【基本案情】

2018年3月4日，甲以其子乙为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为25万元，保险期间为终身，保险合同约定的重大疾病包括：严重川崎病，指经诊断证实为川崎病且并发冠状动脉瘤或其他心血管异常，且须接受外科手术进行治疗或实际接受了外科手术治疗的情况。

2021年6月1日，乙因发热1天余，耳痛、颈部疼痛半天去医院就诊，被诊断为“川崎病、肝损害”。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙确诊的疾病未达保险合同约定的重大疾病为由拒赔，甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院判决保险公司支付保险金 25万元。

【争议焦点】

确诊川崎病伴随肝损害，是否属于保险合同约定的“严重川崎病”？

【裁判要旨】

保险合同是格式合同，且案涉保险合同多达46页，其内容繁杂程度非常人所能了解，案涉保险合同涵盖了严重川崎病的内容，但对严重川崎病的类型及保障范围作出了限制性条件规定，显属减轻或免除保险责任的条款，保险人对此条款应尽到提示和明确说明义务，现保险人不能证明其将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制向投保人作出了解释说明。

其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定概念，就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈，长期对患者构成重大影响的疾病，由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款，本案中保险条款释义只是列举了百余种疾病为重大疾病，，远小于常人所理解的重大疾病范围，没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。

案涉合同条款中严重川崎病类别划分及限制条件显然超出常人对于严重川崎病的认识，投保人/被保险人作为非专业人士，如要求其对严重川崎病作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。

案涉保险合同关于严重川崎病保障类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形；从乙的住院治疗情况来看，其所患的川崎病等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对其身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。

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