【基本案情】

2017年6月18日，甲以其女儿乙为被保险人向保险公司投保终身寿险附加住院费用医疗保险，

2020年4月，乙因发热伴有咳嗽入院治疗，经诊断为双肺感染、先天性心脏病，进行了心脏修复手术。

甲向保险公司申请保险理赔，保险公司以投保时未告知乙患有先天性心脏病为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

审理中查明投保书健康告知事项栏“被保险人是否曾患有先天性疾病”问答中，甲填写了“否”。

【裁判结果】

法院审理后判决保险公司支付保险金。

【争议焦点】

不知患有先天性心脏病投保时未告知，保险是否赔付？

【律师解读】

《保险法司法解释二》第5条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第16条第1款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

本案法院判决保险公司支付保险金的主要理由包括：投保时甲并不知晓乙患有先天性心脏病；没有证据证明投保前乙曾被诊断患有先天性心脏病，直到2020年4月才初次被医院诊断患有先天性心脏病。

《保险法司法解释二》将如实告知义务的范围限定在投保人主观上“明知”的范围，因此，投保人不知道的事项不属于告知的范围。那么如何判断投保人对事实是明知的？司法实务中有观点认为医学是一门专业学科，对某种疾病的确定诊断一般只能由专业医生作出，普通人只有通过医院专业医生的诊断才能确定自己的健康状况，因此应当以病历为标准来认定投保人是否明知其所患疾病。

如果您遇到保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询。