【基本案情】

2021年1月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险公司出具保单予以承保，20021年9月3日，甲在医院进行超声检查，检查意见为右叶甲状腺上极实质性团块，恶性可能10%-15%；2021年9月6日，甲在另一家医院行甲状腺B超和甲状腺细针穿刺，并送细胞学检查，细胞学检查报告单载明甲的细胞学诊断为：左右甲状腺肿瘤，考虑甲状腺乳头状癌；2021年9月10日，在甲的复诊就医记录上载明现病史：穿刺明确甲状腺乳头状癌，诊断：甲状腺肿瘤，处理：手术治疗。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以就医记录未明确肿瘤性质，不符合理赔条件为由拒赔，甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【法院判决】

一审法院：恶性肿瘤属于保险合同约定的重大疾病，甲的病情已经医院多项检查确诊为甲状腺乳头状癌，甲的病情属于保险合同约定的保险责任范围且发生在保险期间内，保险公司应当支付保险金。

二审法院：重大疾病定义包括经病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤，本案主治医师已结合穿刺报告的结果在病历中明确了恶性肿瘤的诊断，甲符合重大疾病保险金的赔付标准，保险公司主张的只有进行手术治疗后通过病理检查才能确诊，细胞穿刺不属于病理检验的说法没有事实和法律依据，二审驳回上诉，维持原判。

【争议焦点】

甲是否确诊甲状腺乳头状癌，保险公司是否应赔付？

【律师解读】

《健康保险管理办法》第22条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第23条 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件的发展趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

本案双方争议的焦点是重大疾病的确诊方式，双方签订的保险合同约定：合同中重大疾病的定义包括病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤，临床实践中常见的病理学检查方式包括病理切片检查（即组织病理检查）和穿刺吸取检查（即细胞病理检查），组织病理检查是准确率最高的检查，但通常需要手术切除肿瘤物后才能对病理组织切片进行检查，而细胞穿刺检查不需要进行手术切除，属于细胞病理学检查。

保险公司认为根据保险合同对重大疾病的约定，恶性肿瘤明确约定了需经病理学检查结果明确诊断，甲未进行组织病理学检查，仅依据细胞穿刺结果来判断恶性肿瘤与否不充分，只有进行手术治疗后通过病理检验才能确诊。

而甲认为自己已在保险合同认可的医院进行了细胞穿刺检查被确诊，细胞穿刺属于病理学检查范畴。

本案甲投保涉案重疾险时是在重疾新规前，甲状腺恶性肿瘤属于重大疾病，且根据就规范，没有区分组织病理学检查和细胞病理学检查，只要是病理学检查找到癌细胞，就应赔付。

即便甲是在重疾新规后投保涉案保险，保险合同约定必须要经过组织病理学检查才能确诊，甲仅仅进行了细胞病理学检查确诊，根据《健康保险管理办法》的相关规定，保险公司的抗辩理由也不能成立。

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