等待期内接受医学检查或治疗，等待期后确诊重疾，保险是否赔付？

【基本案情】

A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险，保险金额60万，等待期内A参加体检，体检结果为：右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节，建议进一步检查。A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌，A向保险公司申请理赔，保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险合同并拒赔。A向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

等待期内接受医学检查或治疗，等待期后确诊重疾，保险是否赔付？

【双方观点】

A：等待期前后检查的疾病非同一疾病，保险事故是在等待期后确诊，保险公司应当给付保险金。

保险公司：A属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故，不属于保险责任，保险公司不应当给付保险赔偿金。

【法院观点】

A的体检结果显示为右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节，并未确诊患有之后诊断的“右下肺微浸润性肺腺癌”，在没有医院诊断作出右下肺微浸润性肺腺癌的情况下，不能推断作出A在等待期内已患有右下肺微浸润性肺腺癌并延续至等待期满，保险公司的抗辩理由不能成立。

【律师解读】

1、《中国银保监会人身险部关于人身保险产品“负面清单”（2021版）的通知》列出《人身保险产品“负面清单”》，第14条列出“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理，如”部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征无客观判定标准，侵害消费者利益。

保险公司将等待期内的检查和治疗等同保险事故的发生，加重了被保险人的责任，免除了保险公司责任，故等待期条款属于格式免责条款。

2、等待期内检查的疾病与等待期后确诊的疾病是否为同一疾病？

等待期内的检查结果与等待期后的确诊结果必须是同一种疾病，保险公司才能拒赔。本案中A在等待期内并未确诊，且体检结果与等待期后的体检结果并非同一种疾病。

保险条款中”等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗且延续至等待期满后确诊发生同一种疾病，且该疾病符合本合同约定的轻度疾病、中度疾病或重度疾病“，条款并没有明确”延续“的内涵和外延。

该条款剥夺了被保险人在等待期内进行医学检查或治疗的权利，变相免除了保险公司在A在等待期后确诊的重疾进行赔付的责任。

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