猝死，意外伤害保险赔不赔？

【基本案情】

2016年6月，甲以自己为被保险人向保险公司投保意外险，保险金的受益人为甲的妻子乙，保险期间为一年，保险条款在释义部分约定“猝死不属于意外伤害”。

2017年3月，甲因故去世，《居民死亡医学证明书》上记载为“猝死”。

2017年5月，乙向保险公司申请理赔被拒，乙向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

猝死是否属于意外伤害险的保险责任范围？

【双方观点】

乙：保险期内发生保险事故，保险公司应当支付保险赔偿金。

保险公司：甲系猝死，属于保险合同约定的免责情形，保险公司不应当给付保险金。

【法院观点】应当将猝死不属于意外伤害中的”猝死“限制解释为”因病理性因素导致的猝死”，且应由保险公司对其主张的甲死亡属于病理性猝死承担举证责任；“猝死不属于意外伤害”的条款属于免责条款，保险公司应举证证明对该免责条款其已尽到提示和明确说明义务，保险公司未能举证证明甲的死亡属于病理性猝死，也未能举证其对免责条款尽到了明确说明义务，因此保险公司应当承担保险责任。

【律师解读】

《保险法》第30条规定 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案中，保险条款的释义部分“猝死不属于以外伤害”中的猝死存在两种以上的理解：1）是指病理性因素导致的猝死；2）指病理性以外的其他因素导致的猝死；3）指病理性及病理性以外的其他因素导致的猝死。

根据《保险法》第30条的规定，应当按照通常理解将猝死限制解释为“因病理性因素导致的猝死”，保险公司应当就本案中甲的猝死属于因病理性因素导致的猝死举证。另外，虽然保险条款的责任免除部分未约定猝死不赔，仅是在释义部分约定“猝死不属于意外伤害”，但猝死不属于意外伤害的约定实质上属于免责条款的约定，保险公司对于该免责条款应当尽到提示和明确说明的义务，否则该条款对于投保人不生效。本案中，保险公司既未能举证甲的猝死属于病理性猝死，也未能证明其对于免责条款尽到了明确说明义务，因此，保险公司应当给付保险赔偿金。

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