【基本案情】

2018年9月，甲公司向保险公司投保雇主责任险，保险期间为1年，保险出具保单予以承保，保险条款约定：保险人对下列各项不负赔偿责任，其中第二项为“被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡”，相关条款未特别标注和说明。

2020年10月，甲公司再次投保雇主责任险，保险期间为1年，保险金额为30万，保险条款与2018年的雇主责任险基本一致，第16条特别说明：1）续保；2）特别约定详见附页。

保险期间内，甲公司的员工A被当地的人力资源和社会保障局认定为工伤，死因为：冠状动脉粥样硬化心脏病发作，心源性休克死亡。

甲公司承担A各种赔偿共计25万元后向保险公司申请保险理赔，保险公司以属于免责情形拒赔，甲公司随后向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

一审法院判决保险公司应当承担保险赔偿责任，保险公司不服，提起上诉。

【争议焦点】

工伤是否属于雇主责任险的赔付范围？

【双方观点】

甲：保险期内发生保险事故，保险公司应当支付保险赔偿金。

保险公司：导致A死亡的疾病不属于职业性疾病，属于保险合同约定的免责情形，保险公司不应当给付保险金。

【法院观点】

一审法院：投保单上投保人声明等均为格式打印，保险公司未提供证据证实解释的条款或内容，免责条款也未以特别的方式予以提醒注意，保险公司不能免责。

二审法院：1）涉案雇主责任险主险的保险责任范围及突发疾病48小时抢救无效死亡属于需要特别扩展的保险责任，甲公司投保时并未选择扩展突发性48小时抢救无效死亡条款；2）根据《职业病防治法》的规定，职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院安全监督管理部门、劳动保障行政部门制定、调整并公布，参照卫生部、劳动保障部印发的《职业病目录》的相关规定，A的死因不属于职业性疾病；3）双方2018年签订的保险合同明确约定职业性疾病以外的疾病所致的死亡属于除外责任范围，本案争议的2020年的保险合同所适用的保险条款也未将该情形列入保险责任，而属于可选择特别扩展保险责任的附加险范围，且甲公司在2021年所投保的雇主责任险也约定适用2018版条款，可见甲公司对于涉案保险产品所适用的保险条款的选择是连贯的、明确的。4)免责条款保险公司用专门章节以及加黑字体等明显标识作出提示，且投保单的投保人声明栏使用专用段落及特别字体进行显著标识，投保人在投保单上盖章确认保险人已对其中的免责条款作了明确说明，应认定保险人履行了明确说明义务。

【律师解读】

雇主责任险和工伤保险是两种性质完全不同的保险，工伤保险属于社会保险的范畴，是法律规定必须参加的，具有强制性；雇主责任保险属于商业保险范畴，不具有强制性，是否属于雇主责任险的赔付范围以保险合同的约定为判断标准，因此工伤并非一定属于雇主责任险的赔付范畴。

本案的关键问题是对于职业性疾病以外的疾病属于免责情形的免责条款保险公司是否尽到了提示和明确说明义务，对此一审法院认为保险公司未尽到明确说明义务，二审法院则认为对于免责条款保险人用专章且用黑色字体做出了明确提示，投保人在投保人声明栏盖章确认保险人已对免责条款作了明确说明，因此保险人履行了明确说明义务。

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