【基本案情】
2016年5月,A以自己为被保险人向保险公司投保人身保险,保单约定的住院医疗责任免除情形包括先天畸形、既往症等。A在投保时未满18周岁,在投保时未被医疗机构确诊为先天畸形。
2017年3月,A因病住院治疗,花去医疗费若干。出院后,A向保险公司申请理赔,保险公司以A在投保前患有先天性畸形属于免责情形为由拒绝赔付保险金。
A向法院提起诉讼,双方因此涉诉。
【争议焦点】
保险合同是否合法有效?免责条款对于A是否具有拘束力?
【双方观点】
A:保险合同有效,保险期内发生保险事故,保险公司应当支付保险赔偿金。
保险公司:A在投保前患有先天性畸形属于免责情形,保险公司不应当支付保险金。
【法院观点】
A在与保险公司签订合同时,已过17周岁未满18周岁,且为在校学生,其年龄、认知能力、精神状况等已极为接近年满18周岁的完全民事行为能力人,对其投保行为已经具备相应的认知、辨别及预知后果能力。本案的保费为50元,就金额、A的年龄及经济发展程度而言,此费用对A并不构成负担,而形成的保险利益远远告于该费用,因此本案保险合同为有效合同。
保险公司用黑色加粗字体标明的投保人声明内容为保险人已经对保险合同及相关条款,尤其是免责条款作了明确说明,本人已经仔细阅读并完全了解了保险公司提供的保险责任、责任免除、免赔额、报销比例、特别提示、特别约定,现自愿投保,A在投保人声明下方签字确认,A的签字行为可以视为保险公司履行了明确说明义务。
【律师解读】
《保险法》第17条第2款规定 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
《保险法司法解释二》第11条第2款 保险人对保险合同中关于免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第17条第2款规定的明确说明义务。
根据以上法律规定:
1)对于免除保险人责任的条款,保险人应尽到提示和明确说明义务。
2)履行明确说明义务有内容要件和形式要件的要求,内容要件:对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果,作出常人能够理解的解释说明;形式要件:以书面或者口头形式。
司法实务中,若保险人以黑色字体载明责任免除条款,并经被保险人签名确认,会认定保险人已经履行了提示和明确说明义务。
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