律师观点分析

【基本案情】

2020年8月，我的当事人S女士以自己为被保险人向平安养老保险股份有限公司（以下简称平安养老）投保平安医保账户重大疾病保险，保险期间自2020年8月2日-2021年8月1日，保险金额为20万；保险合同约定本合同为非保证续保，若本公司停止本保险的销售，将会及时通知投保人，本公司自停止销售时起不再接受续保申请。

2021年7月2日，保险公司短信告知S女士原保单产品停售，建议投保人转投新产品，新产品责任升级，在2021年8月1日前投保新产品免除等待期。S女士于2021年7月2日向保险公司投保新产品，新产品和原保单有不同的保单号。

2021年8月30日，S女士确诊乳腺癌，住院进行了手术治疗。

2021年9月16日，S女士向平安养老申请理赔，平安养老出具拒付解约通知书以原告投保时未如实告知为由拒赔，S女士委托本律师向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

一审中平安养老代理律师自认，在S女士投保第二份保单（即案涉保单）时平安养老公司未进行健康问询，一审法院判决我方败诉，我方上诉；二审中争议的焦点集中在案涉保险合同是原合同的续保还是新合同？在平安养老没有进行健康问询的情况下，S女士是否有告知义务。二审庭审中平安养老提交新证据投保过程的回溯视频，证明平安养老在S女士投保案涉保单时进行了健康问询，庭审变得对我方很不利。

【裁判结果】

一审法院：虽然平安养老在S女士投保案涉保单时未对其进行健康问询，但案涉保单是原保单的续保，平安养老对原保险合同进行的健康问询及S女士对健康问询的回答效力及于案涉保单，而S女士在投保原保单时违反了如实告知义务，因此判决S女士败诉。

二审法院：12万元调解结案。

【争议焦点】

1、案涉保险合同是原合同的续保还是新合同？

2、在平安养老没有进行健康问询的情况下，S女士是否有告知义务

【律师解读】

本案一审中法官的审理思路出现明显偏差，无论是原合同约定还是平安养老的短信通知都明确案涉保险合同不是原合同的续保，在案涉保险合同是新合同，且平安养老自认未对案涉保险合同进行健康问询的情况下，一审法院竟然以对原合同的健康问询及S女士对健康问询事项的回答效力及于第二份合同判决S女士败诉，明显没有事实依据，这也是我方提起上诉的根本原因。

二审中，平安养老提出投保回溯视频能够证明对S女士进行了健康问询，庭审变得对我方很不利，但是我方也发现保险公司的投保回溯视频存在问题：视频中的保险条款文字编码是003，而平安养老给到S女士的保险条款的文字编码是096，也就是说保险公司进行健康问询的是003号产品，但是对于实际卖给S女士的096号产品并没有进行健康问询，虽然保险条款的差别不大。

我方意识到保险公司的内部控制系统出现了漏洞，也存在违反《保险法》和监管规定的问题：

1、欺诈投保人、被保险人、受益人；

2、未按规定使用备案的保险条款。

于是我方向平安养老发出沟通函，在2024年3月15日（消费者权利保护日）前把保险公司存在的上述违反监管规定的问题向保险公司提出，并告知如果不能达成一致会向监管部门举报给保险公司施加压力，保险公司的调解方案从5万增加到12万，最终双方达成一致，本案调解结案。

这个案件从一审到二审非常的曲折，在一审败诉，二审中平安养老提出关键新证据对我方明显不利的情况下，即使新证据存在瑕疵，但是要二审法院改判仍然存在很大风险，我方抓住保险公司存在的违反监管规定的问题主动出击，在关键时点给保险公司施加压力，最后拿回12万元，S女士也是很满意。

无论是判决还是调解都是解决问题的方式，在法院审理明显对我方不利的情况下，必须寻找其他的突破点，本案就是一个不太走寻常路的解决方案。

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