患视网膜母细胞瘤，保险拒赔后起诉，调解拿回18万！

律师观点分析

【基本案情】

甲于2021年7月出生，甲的母亲乙在2022年5月以甲为被保险人通过网络向保险公司投保一年期的重疾险，保险金额为20万。

保险条款约定的保险责任的约定为：自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日起（续保从续保生效日起），至保险期间终止之日止，被保险人经符合本保险合同释义约定的医院专科医生明确诊断初次发生本保险合同释义约定的重大疾病，保险人按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止。

保险合同对于重大疾病的释义载明：重大疾病是指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，应当由专科医生明确诊断，其中第1款到第28款为2020年中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用范围（2020年修订版）》规范定义的28种重大疾病，第29款到第100款为保险人在此之外增加的疾病。

保险合同关于恶性肿瘤—重度的约定为：指恶性肿瘤不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管，淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICO-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

甲于2022年8月9日被医院病历确诊为右眼视网膜恶性肿瘤/视网膜母细胞瘤（A期），乙于2022年8月10日向保险公司申请理赔，保险公司先后两次发出拒赔通知，第一次是在2022年11月29日，拒赔理由是乙在投保前一年曾住院，住院病历载明甲患有先天性遗传代谢病、蚕豆病，甲在投保时未如实告知；第二份拒赔通知的拒赔理由是不属于保险责任范围。

甲向保险公司多次协商均无果，后通过网络找到我，经充分沟通，委托我代理该案。

该案于3月24日立诉前调，于2023年5月5日正式立案，6月15日开庭审理并当庭达成调解协议，法院于当天出具调解书，约定保险人在2023年7月15日前支付18万元保险赔偿金。

【争议焦点】

虽然本案未进入正式审理就达成调解，但是在代理本案的过程中，本律师针对本案可能的争议焦点做了充分准备，本案可能的争议焦点由四个：

1）投保人是否违反了如实告知义务？如是，保险人是否可以因此直接拒赔？

2）被保险人所患视网膜母细胞瘤（A期）是否属于保险人承保的保险责任范围？

3）被保险人没有经组织病理学确诊，保险人是否可因此拒赔？

4）病历记载被保险人有视网膜母细胞瘤家族史能否构成保险拒赔事由？

本律师针对以上四个可能的争议焦点庭前做了充分的准备，保险公司代理人提出调解，经过跟我的当事人充分沟通，我方当事人同意以18万元调解结案。

【律师解读】

这个案子的当事人开始时投诉无门，咨询了很多律师都说未如实告知不能赔，当事人都准备要放弃了，根本没想到会胜诉。后来当事人非常偶然地通过网络联系到我，充分沟通后委托我代理该案，最后该案圆满解决，当事人非常开心，我也很开心，因为专业服务被认可，案子也有一个好的结果。

保险纠纷案件与一般的民商事案件不同，保险合同非常的专业，尤其是人身保险合同，即使是受过高等教育的人也不能理解保险合同的条款，保险合同条款晦涩难懂，里面有太多的专业术语，不仅涉及保险业的专业术语，还涉及医学领域（比如医疗险合同和重疾险合同），也会涉及法律领域的专业术语，当事人是看不懂的，在遇到保险类纠纷时往往处于劣势地位，需要专业的保险律师提供帮助。

因此，如您遇到保险纠纷，为着自身利益的考虑，建议您向专业的保险律师咨询。