投保时未告知乳腺结节，保险期间确诊浸润性癌，重疾险为何赔付30万？

律师观点分析

【基本案情】

2020年5月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额30万，保险期间终身。保险期间内甲确诊浸润性癌（恶性肿瘤），甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲投保前有乳腺增生和乳腺结节投保时故意未如实告知为由拒赔，甲通过网络找到我，充分沟通后委托我代理该案。

该案2022年1月份起诉到法院，一审法院于2021年10月份作出一审判决，判决保险公司支付保险赔偿金30万，保险公司不服一审判决提起上诉，上海金融法院于2023年3月立案受理该案，于2023年6月25日作出二审判决：驳回上诉，维持原判。

该案从起诉到一审法院到二审法院作出终审判决，历时近一年半，过程虽不易，但好事多磨，今天终于等来了终审胜诉判决。

【争议焦点】

保险公司能否解除保险合同并拒赔？

【双方观点】

甲：甲未违反如实告知义务；即使甲未如实告知也属一般过失未告知，保险公司没有合同解除权，应支付保险赔偿金。

保险公司：甲的体检报告显示其在投保前就有乳腺增生和乳腺结节，投保时故意未如实告知，保险公司解除合同并拒赔有法律和事实依据。

【法院观点】

一审法院：现有证据难以认定甲在投保前即患有乳腺增生等相关疾病；录像显示甲填写健康告知环节过程很短，保险代理人未就健康告知的内容和事项等做出任何解释说明；保险公司未举证证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。因此保险公司应当支付保险赔偿金。

上海金融法院：体检报告并未确认甲患有乳腺结节相关疾病；投保视频显示甲填写投保书健康告知的环节全程不超过3分钟，保险代理人未对健康告知涉及的具体项目和内容做进一步的解释说明，健康告知涉及众多的医学术语与项目，按照社会公众的一般认知，很难在极短的时间内读完并理解上述内容，该健康告知环节的形式意义大于实质作用，在此种投保情形下即便甲未如实告知，也很难认定甲未履行如实告知义务存在重大过失。根据保险法的相关规定，在投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保的情形下，保险人有权解除合同。该条款规定的投保人未履行如实告知义务须满足故意或重大过失的前提条件，而本案中甲即使未履行如实告知义务，也尚未达到故意或重大过失的程度，因此保险公司不能据此解除保险合同，应当支付保险赔偿金。

【律师解读】

《保险法》第16条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

......

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但应当退还保险费。

根据以上的法律规定可知：

1）投保人的告知义务是询问告知，对于保险公司未询问的事项，投保人无告知义务；

2）即使投保人未履行如实告知义务，保险人解除保险合同的前提是投保人存在故意或重大过失未告知；如果投保人只是一般过失，保险人不能解除保险合同。

3）在投保人重大过失未履行告知义务时，保险公司需举证证明投保人未如实告知事项对于保险事故的发生有直接因果关系，保险公司才能解除保险合同。

本案中二审法院认定即使甲在投保时未履行如实告知义务，也属于一般过失，根据保险法的相关规定，保险人不能解除保险合同。

保险纠纷案件专业性较强，保险条款晦涩难懂，尤其是健康保险合同，保险合同不仅涉及到保险法知识还涉及医学知识，即使是受过高等教育的民众也很难真正理解保险条款的意思，因此如您遇到保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询。