昆明骨科医院、洪**医疗损害责任纠纷二审民事判决书

律师观点分析

　　律师观点分析
　　金律师代理的被上诉人
　　案件基本情况:
　　一审判决确认：原告洪**与邱**系母女关系，原告王才与邱**系夫妻关系，原告王**系邱**的女儿，邱**系城镇居民。2013年3月4日，邱**因左下肢麻木到云南省第一人民医院进行门诊检查，医院出具CT检查单，2013年3月7日，云南省第一人民医院根据CT诊断报告单诊断为左股骨粗隆间病灶（性质？）。2013年3月27日，邱**因“外伤致左髋部疼痛、肿胀、功能障碍2小时”到昆明骨科医院就诊，门诊摄片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，骨科医院将邱**收住入院。X线片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，呈缩短畸形。初步诊断为：左股骨粗隆间闭合性粉碎性骨折。2013年3月28日，CT报告单显示：股骨头形态完整，骨密度正常，股骨颈正常，股骨粗隆间见骨折断裂，骨折端周围见较多点片状游离碎块，VRT显示：股骨粗隆间骨折，断面部分嵌插，部分分离，股骨颈抬平，小转子断裂脱落，轻度分离。诊断意见：左股骨粗隆粉碎性骨折。2013年3月30日，邱**在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆Ian闭合性、粉碎性骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，术程顺利。但2014年9月25日法医专家现场阅骨科医院2013年3月27日CT片可见：“左股骨粗隆间有明显密度减低影，并骨吸收、溶骨性骨破坏影像，骨折面毛糙，呈锯齿状。”根据全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社）第八版中的描述，从上述CT片来看，邱**影像学的骨折表现并不符合一般骨折常规影像表现，其以溶骨性破坏为主，首先应考虑：左股骨粗隆间肿瘤可能。即邱**入院时左股骨骨折应为病理性骨折。邱**入院时临床表现及体征符合骨折的诊断，但在进行了进一步影像检查之后，骨科医院影像报告未能针对该病理性骨折的影像学表现作出正确的描述和判断，临床医生亦未对影像学结果结合原片的病人术中病灶表现作出正确的复核和判断，最终骨科医院在邱**第一次入院至出院未对其入院时初步诊断进行修正，导致邱**在骨科医院的最终诊断错误。从后期专家会诊记录及至外院就诊的病理学诊断结果亦可证实该诊断错误。邱**第一次入院诊断应为：左股骨粗隆间病理性骨折，肿瘤可能。综上，骨科医院存在第一次入院最终诊断错误的过错。（二）关于邱**在骨科医院的治疗。邱**第一次入院后医方未诊断出左股骨粗隆部病理性骨折、左股骨粗隆部肿瘤可能。因此导致后续方案治疗选择错误。就本案而言，无论病理性骨折或是单纯骨折，在疾病发生后首先进行内固定，恢复骨质连续性是不错的，但是若为骨肿瘤所致病理性骨折则在手术前后进行进一步的检查和治疗，控制肿瘤扩散，提高患者生存率，而医方因为前期诊断错误只进行了单纯的骨折复位内固定术，未切除肿瘤病灶。术后也未进行进一步检查和治疗使邱**的病情未得到有效的控制。因此，骨科医院存在因前期诊断错误导致后期治疗方案选择不完善的错误。（三）关于过错与邱**死亡的因果关系。由于骨科医院的早期诊断错误，治疗方案选择不完善，延误了邱**骨肿瘤的诊断和治疗，迫使邱**病情未得到有效控制，客观上影响了邱**的生存时间，但邱**恶性肿瘤病灶客观存在，并不是医源性原因所造成。邱**患有的恶性肿瘤，恶性程度高，治愈率低，转移复发率高。但因邱**死后未做病理解剖，故最终死亡原因无法判断。综上骨科医院在对邱**的诊疗过程中存在第一次入院最终诊断错误的过错，该过错导致后期治疗方案选择不完善，延误了邱**疾病的最佳诊断和治疗时间，缩短了邱**的生存期，最终邱**死亡。骨肿瘤本身若病灶局限于局部患者并不致命，而远端重要器官转移和恶性肿瘤后期机体恶液质表现，长期营养不良、严重贫血可致器官衰竭最终死亡。但因未行病理解剖，故因果关系无法判断。鉴定意见为：1、骨科医院在对邱**的诊疗过程中存在阅片诊断错误、治疗方案选择不完善的过错，缩短了邱**的生存期。2、邱**死亡后未进行病理解剖，根据现有资料无法判断邱**的死亡与骨科医院的诊疗行为之间的因果关系。原告支付鉴定费6000元。针对上述鉴定意见书，鉴定人当庭陈述：1、肿瘤细胞的转移包括直接扩散转移、随血循环转移、淋巴转移。邱**在云南省肿瘤医院的诊断为双肺占位病变，说明肺部已经有癌细胞，可能是肺部的恶性肿瘤或者左股骨粗隆纤维肉瘤转移到肺部，如果要确诊只能进行病理检查，所以性质无法界定。本案中患者原发疾病在之后的诊疗中发现了占位病变，病变的性质没有病理检查所以无法判定是否是其他位置转移来的，但是邱**第一次到骨科医院治疗时被告做了术前常规检查，当时检查并没有提示肺部病变的存在，根据云南省肿瘤医院的诊断，可以确定是左股骨的纤维肉瘤转移至肺部。对于癌细胞转移至肺部的时间，要考虑肿瘤的恶性程度和患者自身的肌体免疫力，存在一定的个体差异。就邱**来说，3月6日到云南省第一人民医院就诊时没有提示有表现，3月27日出现局部肢体障碍外没有提示有生命体征异常的表现，但是两个月后邱**出现了消瘦、贫血、体重下降等情况，病情的发展是很快的。骨折会导致局部血循环加速，因此会加速癌细胞转移的可能性。2、纤维肉瘤在解剖条件下是灰白色有纤维条排列，承重力与正常的骨头不一样，在外力的作用下就很容易出现骨折，所以称为病理性骨折。内固定手术医生是可以看见断裂的地方，如果能够直观看到的话性质是不一样的，但是手术记录只有骨折的描述，对颜色形态和质地没有表述。3、邱**最终病情是左股骨纤维肉瘤，如果要确诊需要取活检，根据不同的检验结果确认治疗方案，该病情对化疗和放疗都不敏感，治疗主要是以切除为主。对于分化好的可以局部切除，分化不好的建议是截肢，需要根据病理检测的分级决定。患者到北校场分院做了病理检测，诊断为恶性间叶性肿瘤，如果早期能够确定还是以截肢为主。4、对于左股骨粗隆纤维肉瘤，不做手术的五年生存率是28.7％-34％，十年生存率是27.8％-28％，生存率与肿瘤的转移率有关系。做手术的生存率没有权威的数据统计。5、恶性肿瘤疾病并不是局部的疾病，在肿瘤的发展过程中会通过血液扩散到肌体器官，目前医学水平切除病灶根治会很难，只能说提高生存率和生存时限。如果邱**早期能够得到正确的治疗，生存率会提高，治疗周期会相应的缩短，至少可以减少之后的医疗成本。左股骨粗隆纤维肉瘤这一疾病本身就是一个发展的过程，不管是早期还是晚期干预，病情仍然会发展，只是早期干预会相应的缩短治疗周期。6、本案患者主诉当时出现肢体功能障碍，被告也认为是骨折，是否是病理性骨折需要参照病史和影像学结果，对于骨折治疗一般有三个：复位、固定、功能断裂。当时没有诊断出病理骨折，所以进行内固定是没有违反诊疗原则，但是如果是病理性骨折，内固定术就不是最佳的治疗方案。7、邱**第一次出院的时候病历中没有描述有压疮，二次入院出现了臀部的压疮，是什么时候形成的无法进行判断。压疮是由于长期的压迫导致皮下组织的坏死形成的。邱**左下肢不能动，长期卧床会导致压疮，压疮与骨肿瘤是两种不同的疾病。原告支付鉴定人出庭费800元。此外，洪**系居民户，其户口簿上登记的职业是粮农，共育有三个子女。庭审中，三原告明确表示不要求法院分割赔偿费用。原告诉至一审法院，请求判令：1、骨科医院赔偿原告医疗费99698.46元、护理费22800元、误工费16991.52元、住院伙食补助费6700元、被抚养人生活费27113.33元、营养费7600元、死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元，精神损害抚慰金50000元；2、本案诉讼费由骨科医院承担。
　　一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告主张骨科医院承担赔偿责任，故应确认骨科医院为邱**提供的医疗服务是否存在过错以及过错是否造成邱**相应的损害后果。根据昆医大司法鉴定中心【2014】临床鉴字第AN480号鉴定意见书及鉴定人的陈述，骨科医院在邱**第一次入院时对其作出的诊断错误，未诊断出左股骨粗隆部病理性骨折、左股骨粗隆部肿瘤可能。结合鉴定意见的分析说明，鉴定意见认为骨科医院诊断错误主要是指骨科医院于2013年3月27日对邱**进行了CT检查，但该院医生未根据该份CT报告单诊断出邱**为左股骨粗隆间肿瘤可能，仅作出左股骨粗隆间闭合性粉碎性骨折的诊断。鉴定中心在鉴定过程中，于2014年9月25日组织鉴定专家对邱**2013年3月27日的CT片进行再次阅片，认为该片所见符合我国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社）第八版关于肿瘤影像学的描述。同时，云南省第一人民医院于2013年3月6日对邱**的门诊中，已经结合3月5日的CT检查作出左股骨粗隆间病灶（性质？）的诊断，由此可见邱**在3月5日的CT检查已经较明显显示其左股骨病灶。此外，鉴定人在庭审中亦表示纤维肉瘤在解剖条件下是灰白色有纤维条排列，与正常的组织是不一样的，即医生在为邱**做内固定术时通过对骨质部位颜色和质地的观察亦可判断出骨折部位的病变。综上，由于鉴定专家对CT片进行了阅片，且邱**在入住骨科医院前已有外院诊断出邱**的粗隆部存在病灶，因此从影像学以及临床医学的角度来看，要求骨科医院诊断出邱**左股骨肿瘤可能并未苛责，且有相应的医学依据。故本院对鉴定意见予以采信，确认骨科医院的临床医生未结合CT片和邱**术中的病灶表现对其入院时的初步诊断进行修正，因此在邱**第一次住院期间，骨科医院均未作出正确的诊断。对于骨科医院的上述过错是否造成邱**损害后果的问题。根据鉴定意见，由于骨科医院在邱**第一次入院时对其病情诊断错误，导致医疗方案选择不完善。根据鉴定人的陈述，所谓“不完善”是指：如果骨科医院诊断出邱**是病理性骨折（左股骨粗隆部肿瘤），则对其实施的内固定术并不是最佳的治疗方案；因为对于左股骨纤维肉瘤，治疗方案需要根据病理检测的分级决定，对于分化好的可以局部切除，分化不好的建议是截肢。由此可见，骨科医院的诊断错误实质已经导致治疗方案的选择错误；而由于治疗方案的选择错误导致邱**的肿瘤病灶未得到及时的治疗和控制。结合邱**的诊治经过，骨科医院在邱**第二次入院时（即2013年6月8日）通过外院专家会诊诊断出左股骨粗隆部肿瘤，6月9日的诊断意见是双肺散在结节状病灶，多考虑转肿瘤。因此从2013年3月27日（骨科医院对邱**进行第一次CT检查）到6月8日，即骨科医院逾2月后才对邱**作出了正确的诊断，而此时邱**的肿瘤已转移至肺部（在2013年3月27日的检查中并未显示肺部有病灶），因此可推断由于骨科医院前期诊断错误，导致治疗方案选择错误，延误了逾2个月的有效治疗。虽然根据现有证据不能认定肿瘤转移至肺部系骨科医院治疗延误导致的（因为邱**系恶性间叶性肿瘤，自身病情比较严重，根据其治疗情况来看病情发展较快，因此即使在骨科医院正确、及时地进行医疗干预的情况下亦不能有效遏制肿瘤的转移），但是正是基于该病情发展迅速，治疗时机更显得关键和重要，因此本院对“骨科医院的过错缩短了邱**的生存期”的鉴定意见予以采信，即虽然骨科医院的及时、有效的治疗仍不能避免邱**的最终死亡，但却缩短了邱**的生存期限。综上，由于骨科医院的诊断错误，导致治疗方案选择错误，延误了邱**疾病的最佳诊断和治疗时间，缩短了邱**的生存期；同时，骨科医院的延误治疗对于生存期影响的程度问题，本院认为，每一个自然人都享有生命安全利益的权利，任何组织和个人都不能任意侵犯，即使对于一个生命垂危的人，在法律没有允许的情况之下，亦不能擅自剥夺其生存的时间。故就本案而言，即使骨科医院正确的诊疗行为仍不能避免邱**的死亡，但延续其生存期亦是对其生命权的保障，故骨科医院应当对邱**的死亡承担主要的赔偿责任。对于责任的比例，考虑到邱**自身病情比较严重，发展迅速以及延误的时间，一审法院酌情判令由骨科医院承担60％的赔偿责任。至于北校场分院的赔偿责任，由于原告庭审中明确表示北校场分院无过错，不需承担赔偿责任，而骨科医院亦未提交证据证明北校场分院存在过错并应对邱**承担相应的赔偿责任，故北校场分院不存在承担赔偿责任的问题。一审法院确认原告的经济损失包括：医疗费99698.46元、护理费10259.58元、住院伙食补助费6700元、死亡赔偿金513093.33元、误工费10259.58元、营养费1000元、丧葬费27184元、交通费1000元，以上共计669194.95元，由被告承担60％，即401516.97元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金10000元、医疗过错鉴定费6000元及鉴定人出庭费800元。据此，原判根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条的规定，遂判决：“一、被告昆明骨科医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告洪**、王才、王**损失共计人民币418316.97元。二、驳回原告洪**、王才、王**的其他诉讼请求。”
　　宣判后，上诉人昆明骨科医院不服一审判决，向本院提起上诉称，请求撤销原判，依法改判。事实及理由：一、患者邱**系因其自身原发疾病恶化，救治无效而导致死亡，与上诉人的诊疗行为没有因果关系。患者的原发疾病为“左股骨粗隆纤维肉瘤”，《司法鉴定意见书》中已经明确载明：“邱**恶性肿瘤病灶客观存在，并不是医源性原因造成。邱**有的恶性肿瘤，恶性程度高，治愈率低，转移复发率高。”并且在鉴定人员出庭的时候，对癌症分期进行了进一步的说明，癌症根据其恶性程度及是否转移两个因素进行分期，本案中患者自身的恶性肿瘤额恶性程度很高，己经属于癌症III期。而鉴于其入院的症状为摔伤致左髋部疼痛、肿胀，所以未进行全身检查，无法查实其在入院时是否己经转移了，而如果己经转移了，就构成癌症的IV期。鉴定人员在出庭时说明，恶性细胞的转移是通过患者的血液和淋巴液进行转移的。而无论患者是否进行骨折内固定的手术，其血液和淋巴液的的流转是不会停止的，故患者在已经属于癌症III期的情况下，在做骨折内固定手术前，其癌细胞己经不可逆转的进行了转移。鉴定人员进一步说明，最终转移后是否在别的器官上是根据每个个案的个体差异决定的。鉴定人员在出庭时陈述了恶性肿瘤治愈的概念，在医学上五年以上不复发的即视为治愈，而不是以根治视为治愈。而本案的恶性肿瘤的存活率非常低，五年的生存率仅为28.7％——34％。《司法鉴定意见书》载明对因果关系的无法判断的原因系由于患者死后未做病理解剖。尸体的病理解剖的权利在于患者本身，医院不能强制要求患者家属进行尸体的病理解剖，且本案患者并未在上诉人医院病逝，上诉人医院也没有告知其家属进行尸体病理解剖的告知义务。所以，对于因果关系无法判断的举证责任应由患者自行承担。上诉人的过错仅为客观上延误了患者的生存时间。而患者真正去世的原因并非医源性的，而是由于患者本身的自身疾病。且上诉人在患者入院时诊断其为骨折及行内固定术系符合医疗规范的。一审判决书所依据的昆医大司法鉴定中心［2014］临床鉴字第AN480号鉴定意见书是由法医作出的，而非肿瘤科专家；该鉴定书没有客观反应患者恶性肿瘤的病理发展过程，也没有反映出上诉人医院的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系，不能作为定案的全部依据。患者邱**系因其自身原发疾病恶化，救治无效而导致死亡，与上诉人的诊疗行为没有因果关系。一审法院在不考虑其自身疾病的情况下，判令上诉人承担60％的责任更是没有事实和法律的依据。一审法院计算费用有误：包括医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金。
　　被上诉人洪**、王才、王**答辩称：上诉人的上诉理由不成立。一审法院判决正确，请求驳回上诉、维持原判。
　　原审第三人成都军区昆明总医院北校场分院未到庭进行答辩。
　　二审中，双方当事人均未提交新证据。故经二审审理确认的事实与一审判决确认的事实相一致，本院依法予以确认。
　　综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：被上诉人洪**、王才、王**因死者死亡产生的损失应当如何认定以及应当由谁承担。
　　裁判分析过程:
　　本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”可见，院方在诊疗过程中是否存在过错，是其承担赔偿责任的前提。本案中，经昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心【2014】临床鉴字第AN480号鉴定意见书载明：“骨科医院在对邱**的诊疗过程中存在阅片诊断错误、治疗方案选择不完善的过错，缩短了邱**的生存期。”该鉴定系一审法院委托，鉴定机构以及鉴定人员具有相应的资质，且鉴定人员一审中到庭针对鉴定结论进行了陈述，同时上诉人昆明骨科医院在一审中对该鉴定的三性予以认可，虽然上诉人昆明骨科医院在二审中否认该鉴定，但并未提交相反证据予以推翻，故对于该鉴定本院依法予以采信。因此，上诉人昆明骨科医院在二审中申请对本案重新进行医疗事故鉴定，本院不予采信。由该鉴定结论显示，上诉人昆明骨科医院提供诊疗过程中存在过错。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”可见，院方提供诊疗活动中的过错与患者损害后果之间存在因果关系亦是院方承担赔偿责任的必要条件，只是证实其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的举证责任，首先需由院方承担。从昆医大司法鉴定中心【2014】临床鉴字第AN480号鉴定意见书结论：“邱**死亡后未进行病理解剖，根据现有资料无法判断邱**的死亡与骨科医院的诊疗行为之间的因果关系。”故本院认为，上诉人昆明骨科医院不能举证证实其提供的诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系，其应当承担举证不利责任。一审法院结合上诉人昆明骨科医院的过错程度以及死者自身因素综合认定上诉人昆明骨科医院承担60％责任符合法律规定，本院依法予以维持。针对被上诉人因死者死亡产生的损失：1、医疗费99698.46元，上诉人昆明骨科医院对该数额本身无异议，但认为不应当支持被上诉人报销医保部分。显然，医保报销部分系死者邱**一方购买，其产生的收益后果显然应当为邱**一方，上诉人昆明骨科医院不能因为被侵权人的购买行为减轻其赔偿责任，故上诉人的此项上诉请求，本院不予支持。一审支持医疗费99698.46元符合法律规定，本院依法予以维持。2、护理费10259.58元，上诉人昆明骨科医院对一审法院确认的护理费标准无异议，但对支持天数有异议。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”一审法院支持邱**卧床期间152天的护理费符合法律规定，本院予以维持。3、误工费10259.58元，上诉人昆明骨科医院并无证据证实死者邱**系退休职工，一审法院支持其卧床期间152天的误工费符合法律规定，本院依法予以维持。4、住院伙食补助费6700元及营养费1000元，该费用系邱**因其病情产生的损失，上诉人昆明骨科医院在其提供的诊疗行为中存在过错，当然应承担患者产生的实际损失，一审法院支持该两笔费用符合法律规定，本院依法予以维持。5、死亡赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”死者邱**死亡时尚不满60周岁，一审法院支持20年的死亡赔偿金485980元符合法律规定，本院依法予以维持。6、被扶养人生活费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”作为扶养义务人的死者邱**系城镇户口，其收入当然与城镇密切关联，一审法院按照城镇居民标准支持被扶养人生活费27113.33元符合法律规定，本院依法予以维持。7、交通费1000元以及精神抚慰金10000元，系一审法院结合死者住院救治的实际情况以及死亡后果结合上诉人昆明骨科医院的过程程度酌情认定，且未超出合理范围，在上诉人昆明骨科医院未提交相反证据予以推翻的前提下，本院依法予以维持。因双方当事人对一审法院确认的其余费用均无异议，本院依法予以维持。
　　裁判结果：
　　驳回上诉、维持原判。
　　二审案件受理费人民币11261元，由上诉人昆明骨科医院承担。