杜某与昆明市儿童医院、德宏州人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

律师观点分析

金律师代理的原告

案件基本情况:

杜某向本院提出诉讼请求：1．被告赔偿原告前期医疗费4944.15元、后期医疗费1500元、护理费3300元、住院伙食补助费1100元、营养费550元、残疾赔偿金114444元、鉴定费12580元、交通住宿费3500元、精神损害抚慰金50000元等暂计191918.15元（按照损失金额的50％计算）；2．本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为：1．被告赔偿原告医疗费10297.13元、后期医疗费3000元、护理费8168.03元、住院伙食补助费2200元、营养费1100元、残疾赔偿金247968元、鉴定费14812元（含资料复印费232元）、交通住宿费10000元、精神损害抚慰金50000元等共计206178.58元（其中1-6项赔偿项目已按照损失金额的50％计算）；2．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年9月7日，原告因“车祸后阴道流血4小时”至德宏州人民医院就诊，入院当日骨盆平片示：骨盆倾斜，未见确切骨折。初步诊断：1．会阴裂伤，2．多处软组织戳伤。经骨科医师会诊，排外骨折后，以会阴撕裂伤收住妇科。2014年9月7日23时德宏州人民医院为原告行“会阴裂伤修补术”。术后原告家属诉患儿不愿行走，但德宏州人民医院未积极采取有效诊疗措施。2014年9月24日原告自德宏州人民医院出院，出院时情况：“患者术后一般情况可，精神饮食睡眠可，会阴恢复良好，今给予出院，建议院外观察随访，但患者家属坚决要求转上级医院进一步治疗”。2014年9月29日，原告因“被车辆碾压左侧大腿上段约20余天”至昆明市儿童医院就诊，门诊诊断：“左侧髂骨上支骨折，左侧耻骨上支骨折，骨盆侧方移位”；嘱：建议上级医院检查，必要时行手术修复治疗。告知家长病情，目前骨盆骨折情况重，需要卧床不负重，给予观察患儿情况。同时患儿骨盆骨折损伤影响骨盆形态，对日后下肢功能及形态造成影响。2015年2月1日原告因“腹痛4月余”入昆明市儿童医院就诊，入院诊断：“腹痛原因待查”。入院后进行相关治疗于2015年2月6日出院，出院诊断为：1．十二指肠球炎；2．慢性浅表性胃窦炎；3．嗜肺军团菌I型感染；4．陈旧性骨盆骨折。CT检查诊断意见为：1．左侧髂骨、耻骨上支陈旧性骨折，左侧骶髂关节内游离碎骨片；2．骶1椎体左侧压缩性骨折。原告再次被确诊骨盆骨折的情况。德宏州人民医院在为原告进行“会阴裂伤修补术”之前，在摄片提示原告存在盆骨倾斜的情况，且在医院具备相应的医疗设备及技术的前提下，未能发现原告当时骨盆倾斜并及时治疗，且未就此向家属告知，隐瞒诊断实情，严重影响原告下肢功能、形态，甚至可能对生育造成严重影响。同时，昆明市儿童医院在诊断和治疗过程中也存在相应过错，致使原告恢复较差。2015年7月13日经昆明法医院司法鉴定中心鉴定：被鉴定人杜某“骨折”构成七（柒）级伤残，后期医疗费评估为叁仟元整。现经西山区人民法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对此案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心出具［2016］（临床）鉴字第AC92号鉴定意见书，鉴定意见为被告在为原告提供诊疗服务的过程中存在过错，应承担责任。综上，被告在为原告提供诊疗服务的过程中违反诊疗常规、疏忽大意，被告的医疗过错行为给原告家庭造成巨大的物质损害和极大的精神痛苦，现根据相关法律规定为维护原告合法权益特诉至法院，望依法裁判。

昆明市儿童医院辩称，原告起诉没有明确我方需要承担的责任，我方认为在为原告提供诊疗行为过程中没有过错，不应承担法律责任，请求驳回原告对我方的诉讼请求。

德宏州人民医院辩称，我方为患者提供的诊疗服务不存在过失过错，请求驳回原告的诉讼请求。1．患者的损害结果是其自身病情发展的自然转归。患者入院检查后，检查报告提示骨盆倾斜但未见确切骨折，经会诊后建议行CT检查，但原告拒绝检查，要求继续住院观察，待赔偿落实后转上级医院进一步检查，原告出院时被告建议院外观察随访，因此，漏诊的主要原因是原告不愿意做进一步检查造成的，结果的发生与我方的诊疗行为不存在因果关系。2．患者家属拒绝检查是导致漏诊的直接原因。漏诊是患者家属拒绝CT检查造成的，漏诊当然会延误治疗，延长患者康复时间，其结果应由患者承担。3．我方在接诊过程中，已尽到与当时医疗水平相应的、合理的诊疗义务。我方在诊治患者的过程中按照相关规定严格履行告知签字义务，在患者拒绝检查，其他明显疾病治愈出院时，也特别交代了院外观察随访的注意事项，因此我方不应承担漏诊责任。4．原告提出的赔偿费用计算不合理，赔偿比例过高，请法庭根据客观实际情况给予公正裁判。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据本院认定如下：

对于原告提交的以下证据材料：1．昆明市儿童医院出院记录、出院证，因该组证据来源合法，故本院对真实性予以确认。2．金童幼儿园就读证明、金童幼儿园地址证明、外出居住证明、租赁合同，因该组证据来源合法，故本院对真实性予以确认；工资收入证明，因原告未能提交与之相对应的劳动合同、完税凭证等材料证实其工作及工资收入情况，故本院对该份单独的收入证明不予确认；幼儿园证明，因原告不能提交该幼儿园的相关证照，故本院对该份证明不予确认。3．医疗费票据，因该组证据来源合法，故本院对真实性予以确认。4．复印资料收据，因不是正规发票，且不能确定与本案的关联性，故本院不予确认。5．交通食宿费票据，本院对符合证据形式要件票据的真实性予以确认。

对于德宏州人民医院提交的以下证据材料：1．住院病历资料卡、病程记录，因本案已进行医疗事故技术鉴定以及医疗过错司法鉴定，故本院将结合鉴定意见一并予以评判。2．医疗事故技术鉴定书，因来源合法，故本院予以确认。

本院确认本案以下法律事实：2014年9月7日19：53，患者杜某因“车祸后阴道流血4小时”至德宏州人民医院就诊。现病史：患者父母诉2014年9月7日16：30因车祸出现阴道裂伤，流血，量较多，有血块流出。体格检查：T38.4℃……外阴右侧有红肿，约3公分。大阴唇有约3.5公分重行（纵行）裂口。2014年9月7日骨盆平片示：骨盆倾斜，未见确切骨折。初步诊断：1．会阴裂伤；2．多处软组织戳伤（挫伤）。2014年9月7日23：22：33急诊手术名称：会阴裂伤修补术，术中探查会阴有血凝块堵塞，清除血凝块，患者外阴不规则撕裂伤，右侧为重，宽约4cm，深约4.5cm，右侧小阴唇、大阴唇也有撕裂伤。伴活动性出血。阴道、处女膜未见裂伤。2014年9月16日9：30骨科副主任医师会诊后病程记录：患儿仍诉外阴疼痛，但较前明显好转，无阴道流血。但患儿父母诉患儿不愿行走。会诊后诊断为：1．全身多处皮肤软组织挫伤，其他损伤待排；2．会阴裂伤。建议卧床休息，动态观察病情变化，复查骨盆平片X线检查；必要时行骨盆CT检查，进一步明确诊断。已向患儿父母沟通交代骨科会诊情况。2014年9月17日9：34沟通记录：诉外阴疼痛，但较前减轻，无阴道流血。向患儿父母交代外阴术口愈合良好，妇科暂无进一步特殊处理，可出院。遵骨科会诊意见拟行CT检查，但患儿父母诉现正与肇事方洽谈赔偿事项，要求继续住院观察，待赔偿事项落实后转上级医院进一步检查，故未行CT检查。2014年9月24日8：52病程记录：诉外阴疼痛明显缓解，无流血。患儿可行走。今予出院。院外注意事项已向患儿父母交代，应患儿父母要求同意转上级医院进一步检查。

2014年9月29日，患者因“被车辆碾压左侧大腿上段约20余天”至昆明市儿童医院就诊，现病史：20余天前被车辆碾压左髋部及左腿上段，在当地医院治疗活动逐渐恢复。体征：检查双下肢膝关节活动尚可，左髋活动疼痛，不愿负重下地，走路搀扶跛行，髋部触诊检查不配合。诊断：左侧髂骨上支骨折，左侧耻骨上支骨折，骨盆侧方移位。处理意见：建议检查骨盆CT三维重建。嘱：建议上级医院检查，必要时行手术修复治疗。告知家长病情，目前骨盆骨折情况重，需要卧床不负重，给予观察患儿情况。同时患儿骨盆骨折损伤影响骨盆形态，对日后下肢功能及形态造成影响。

2014年9月30日，患者至昆明医科大学第一附属医院就诊，主诉：被车辆碾压左侧大腿上段20余天。请我科创伤科医师会诊后建议：骨折已20余天，保守治疗。

2015年2月1日10时，患者因“腹痛4月余”至昆明市儿童医院就诊，现病史：患儿4月余前因“车祸”后行“会阴裂伤修补术”后出现阵发性腹痛，以脐周为主，疼痛性质不详，每次疼痛约10-30分钟，能耐受，疼痛无明显加重及缓解因素，常能自行缓解，疼痛发作无明显规律，无腹胀、呕吐、反酸，无厌油，无皮肤及巩膜黄染，偶有咳嗽。初步诊断：腹痛原因待查。2015年2月6日出院，出院诊断为：1．十二指肠球炎；2．慢性浅表性胃窦炎；3．嗜肺军团菌Ⅰ型感染；4．陈旧性骨盆骨折。

2014年9月7日至2014年9月24日，患者在德宏州人民医院住院产生医疗费5104.48元。2015年2月1日至2015年2月6日，患者在昆明市儿童医院门诊及住院产生医疗费3791.9元。2014年9月25日至2014年12月27日期间，患者在成都军区昆明总医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明市儿童医院门诊产生医疗费共计1209.42元。

2015年4月22日，患者及德宏州人民医院共同委托德宏州医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。2015年6月25日，该医学会作出德宏医鉴［2015］14号医疗事故技术鉴定书，其中分析意见为：1．医方的病历记录存在不足之处，如手术部位标示图无患者家属签名，无术前小结等部分记录不符合规范等行为。违反了《病历书写规范》的有关规定。2．患者在急诊科期间，曾邀请骨科医生会诊，经骨科医生会诊排外骨盆骨折后，遂以会阴裂伤收住该院妇科处理。医方对患者实施的会阴裂伤修补术符合诊疗规范。3．因骨科医生疏忽大意，在摄片提示患者存在骨盆倾斜的情况下，骨科反复会诊均未发现患者骨盆骨折问题，最终导致患者骨盆骨折漏诊漏治，致使患者本病治疗延误，延长了康复时间，增加了治疗成本。4．医方具备对本病的诊疗设施和治疗条件，因此，本病漏诊漏治医方不能免责。5．本病宜保守治疗，医方对本病漏诊漏治与否不影响疾病的最终转归。6．患者骨盆骨折是其自身外伤因素导致的结果，并非医方的医疗行为造成。本病漏诊漏治是医方疏忽大意导致的过失，与医方的医疗行为之间有一定因果关系，对此医方应承担次要责任。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。原告为此支付鉴定费2000元。

2015年7月13日，患者家属委托昆明法医院司法鉴定中心对患者进行伤残等级、后期医疗费鉴定。2015年7月13日，该鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心［2015］LC鉴字第2195-2号、2195-3号法医临床鉴定意见书，评定患者杜某“骨折”构成七级伤残，后期医疗费需3000元。原告为此支付鉴定费1580元。

根据原告的申请，本院于2015年8月3日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2016年4月8日，该鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心［2016］（临床）鉴字第AC92号法医临床鉴定意见书。其中分析认为：一、患者在德宏州人民医院的诊疗情况：1．患者因“车祸后阴道流血4小时”就诊于德宏州人民医院，该院根据患者的病史、临床表现、体格检查诊断为会阴裂伤，并行急诊手术治疗。上述诊疗过程中“会阴裂伤”诊断明确，治疗方式符合医学诊疗常规。2．患者入院后当天行骨盆X片示骨盆倾斜，医方判断未见确切骨折。术后第7天，患者诉左下肢活动困难、疼痛，并请骨科会诊，并将“建议卧床休息，动态观察病情变化，复查骨盆平片X线检查，必要时行骨盆CT检查”的会诊意见告知家属。但在病程记录中记载“遵骨科会诊意见拟行CT检查，但患儿父母诉现正与肇事方洽谈赔偿事项，要求继续住院观察，待赔偿事项落实后转上级医院进一步检查，故未行CT检查”的相关沟通记录，但该记录并未见家属签字确认；以上过程违反《病历书写规范》相关规定，存在不足。3．患者受伤当日急诊行骨盆X片示骨盆倾斜明显，此后医方并未结合病史做进一步检查并分析骨盆倾斜的原因；至伤后第8天，请骨科会诊后也并未给出明确的诊断，最终导致骨盆骨折漏诊，同时患者在德宏州人民医院住院期间对“骨盆骨折”也缺乏相应的治疗措施，致使本病治疗延误，延长了康复时间。4．患者伤后22天，骨盆骨折诊断明确，并多次到昆明市儿童医院、昆明医科大学第一附属医院等上级医院就诊，均建议其保守治疗；并根据2015年12月13日骨盆X片复查结果及法医学体格检查结果，目前患者骨盆外观对称，双下肢等长，行走未见明显跛行，恢复情况尚可。二、患者在昆明市儿童医院的诊疗情况：患者于2015年2月1日因“腹痛4月余”就诊于昆明市儿童医院，查体示腹软、脐周轻压痛、无反跳痛，初步诊断为腹痛原因待查。入院后完善相关实验室检查，目前诊断为十二指肠球炎、慢性浅表性胃窦炎、嗜肺军团菌Ⅰ型感染、陈旧性骨盆骨折，治疗上予以奥美拉唑抑酸，猴头菌保护胃肠粘膜等对症支持治疗，上述诊疗过程符合该疾病医学诊疗常规。综上分析认为：1．昆明市儿童医院对患者的诊疗行为不存在过错；2．德宏州人民医院对患者“骨盆骨折”的漏诊存在过错，该过错致使患者延长了康复时间。但患者“骨盆骨折”是由其自身的外伤因素导致，而非德宏州人民医院的诊疗行为造成。参照全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》关于医疗过错参与度的六级分法，德宏州人民医院应承担次要责任，建议医方过错参与度为20％-40％。原告为此支付鉴定费总计11000元。

庭审中，原告对上述鉴定意见中的分析意见予以认可，但认为责任比例应由法庭确认。被告德宏州人民医院对涉及该院诊疗行为的鉴定意见及责任比例均不持异议。被告昆明市儿童医院对涉及该院诊疗行为的鉴定意见无异议，认为鉴定已明确该院的诊疗行为没有过错。

裁判分析过程:

本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于被告医院为患者杜某提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告德宏州人民医院对患者“骨盆骨折”的漏诊存在过错，该过错致使患者延长了康复时间。关于鉴定意见指出的上述过错，因该医疗过错鉴定意见与双方庭前共同委托德宏州医学会进行的医疗事故技术鉴定指出的“因骨科医生疏忽大意，在摄片提示患者存在骨盆倾斜的情况下，骨科反复会诊均未发现患者骨盆骨折问题，最终导致患者骨盆骨折漏诊漏治，致使患者本病治疗延误，延长了康复时间，增加了治疗成本……本病漏诊漏治是医方疏忽大意导致的过失，与医方的医疗行为之间有一定因果关系”意见一致，且原告及被告德宏州人民医院均予以认可，故本院予以确认。关于责任承担的问题，虽然被告德宏州人民医院存在的上述过错与患者“骨盆骨折”漏诊漏治之间具有因果关系，但鉴定同时也认为患者的骨盆骨折系由其自身外伤因素所导致，而非德宏州人民医院的诊疗行为造成，且该骨折情形适宜进行保守治疗，由此说明被告德宏州人民医院的上述过错行为主要影响了患者骨盆骨折的康复时间及治疗成本。至于被告昆明市儿童医院是否承担责任的问题，因该院的诊疗行为不存在过错，故被告昆明市儿童医院无需承担相关赔偿责任。综上，结合患者的自身情况以及被告德宏州人民医院的过错行为对患者造成的不利影响，本院酌情判令由被告德宏州人民医院承担原告损失的40％。

对于原告主张的各项经济损失：1．医疗费，根据原告提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在德宏州人民医院住院以及在成都军区昆明总医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明市儿童医院门诊期间产生医疗费共计6313.9元的事实，故本院予以确认。对于原告主张的2015年2月1日至2015年2月6日期间在昆明市儿童医院门诊及住院产生医疗费3791.9元，根据原告提交的病历资料，可以证实原告系因腹痛入院，且经检查确诊为十二指肠球炎、慢性浅表性胃窦炎、嗜肺军团菌Ⅰ型感染及陈旧性骨盆骨折，由此说明原告此次住院主要系治疗其消化方面的相关疾病，故该笔费用与患者骨盆骨折不具有关联性，本院不予确认。至于其他医疗机构的票据，因原告不能提交相应的病历资料与之对应，故本院不予确认。关于后期医疗费，因原告提交了由鉴定机构出具的其后期治疗需3000元的意见，故本院予以确认。2．护理费，因患者本身系幼儿，客观上需要人员护理，故本院参照2017年云南省居民服务业等在岗职工年平均工资63460元的标准计算，支持其在德宏州人民医院住院期间（17天）的护理费为2955.62元。3．住院伙食补助费，患者因病在德宏州人民医院住院治疗17天，故本院支持其住院伙食补助费1700元。4．营养费，因原告并未提交其确需加强营养的相关医嘱，故本院对此不予支持。5．残疾赔偿金，原告因“骨盆骨折”造成七级伤残，但该损害后果系因车祸直接导致，而不是被告德宏州人民医院的漏诊漏治行为引起，且该骨折病情经相关医疗机构会诊后也建议进行保守治疗，故本院认为原告的伤残与被告德宏州人民医院的治疗行为之间没有关联，对原告主张的残疾赔偿金不予支持。6．交通住宿费，因患者并未发生因客观原因不能住院的情况，故其主张食宿费缺乏依据；但其在往返昆明就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，故本院酌情支持交通费3000元。7．鉴定费，因原告提交了由鉴定机构出具的后期医疗费评估费发票，故本院对该笔鉴定费790元予以确认。对于医疗事故技术鉴定费2000元，因该鉴定系双方共同委托，故本院予以确认。至于原告主张的资料复印费，因无法律依据，故本院不予支持。综上，原告的经济损失包括：医疗费6313.9元、护理费2955.62元、住院伙食补助费1700元、交通住宿费3000元、鉴定费2790元，以上费用合计16759.52元，由被告德宏州人民医院按照40％的责任比例承担6703.81元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的费用11000元，由被告德宏州人民医院承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果：

一、被告德宏州人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告杜某27703.81元；

二、驳回原告杜某对被告昆明市儿童医院的诉讼请求；

三、驳回原告杜某的其他诉讼请求。