一、法律规定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”
二、严防保险公司偷换概念。
“超过基本医疗保险用药范围”不同于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。 对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付,而不是对于超范围之外的费用一律不予赔付,亦不是按一定的比例赔付。
三、根据上述分析,应当由保险人对超标准用药承担举证责任,即需要保险公司在《基本医疗保险药品目录》中找出与伤者所用功用、疗效相类似的药品,和两者之间的价格差额,及相应的医保用药符合伤者的个体体质等方面进行举证证明;如果举证不能则应承担不利的后果。
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