亲办案例（十一）： 民营医院给病人虚构疾病，不能成为保险公司的拒赔理由

律师观点分析

律师点评：民营医院存在套取国家农合资金的情况，这些医院为吸引病人住院，违反相关规定承诺100%报销医疗费，这些医院往往采取虚构疾病的方法，增加病人的医疗费用谋取利益，病人报销后医保系统会留下相关疾病的记录，如果病人投保商业保险，往往成为保险公司拒赔的理由，给保险理赔埋下隐患。本案经过代理律师的法庭抗辩，法院采纳代理的意见，判决保险公司依法理赔。

河南省周口市中级人民法院

民事判决书

（2022）豫16民终4441号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司。

被上诉人（原审原告）：王ZHL,女，汉族，59岁。

委托诉讼代理人：刘豫光，河南团结律师事务所律师。

上诉人不服商水县人民法院（2022）豫1623民初****民事判决，提出上诉：1、撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2、诉讼费用由被上诉人承担。上诉人上诉的事实与理由：被上诉人投保时隐瞒既往病症，如高血压、冠状动脉粥样硬化等相关疾病，未如实向保险公司告知自己的身体状况，足以影响保险公司是否承保，根据保险法保险公司有权解除保险合同，不支付保险金并不退还保险费。

被上诉人王ZHL辩称：

原审法院认定事实和适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉请求依据的事实与理由都不成立，理由如下：

一、原审时上诉人举证一份空白的保险合同，由于没有答辩人的签字，不符合证据三性要求，不具有证明力，依法不能作为的证据使用，不能达到上诉人的证明目的。但是，却能够以证明上诉人对保险合同的免责条款没有履行解释说明义务，根据保险法第十七条的规定，答辩人投保时，上诉人没有对保险合同及保险单中的免除、减轻保险责任的条款进行解释说明，该条款不产生效力。

二、答辩人在理赔时向上诉人提交农合报销记录，可以证明：1、答辩人对保险合同的免责条款不了解，如果答辩人知道自己在投保前患有疾病，保险公司拒赔，答辩人就失去投保的意义，答辩人也不会投保。况且答辩人是因肠源性囊肿在河南省人民医院住院治疗，农合报销记录依法不能成为上诉人拒赔的理由；2、答辩人ZHL医院诊疗记录不真实，答辩人在该医院住院治疗胃病和腰疼病，答辩人没有在该医院治疗过如上诉状所提到的高血压、肾上腺肿瘤、脑梗死、冠状动脉硬化等疾病，为什么ZHL医院会有相关疾病的就诊记录，答辩人经分析认为有如下原因：①、ZHL医院诊断错误，该医院是一个乡镇医院，医疗设施和医疗水平有限，对某些疾病没有能力正确诊断，答辩人在河南省人民医院住院前，因身体不舒服，曾经在ZHL医院诊疗，该医院诊断答辩人患肾囊肿（在河南省人民医院的诊断证明书入院诊断：左侧肾上腺占位，就是ZHL医院的诊断），但是答辩人在河南省人民医院诊断为肠源性腹腔囊肿，由此可以证明ZHL医院对某些疾病会有错误诊断的情况；②、ZHL医院给答辩人虚构疾病：因为ZHL医院是一个民营医院，答辩人在此医院治疗，费用全部报销，存在医院给病人虚构疾病增加医疗费用，以此套取国家的农合资金来牟利的情况，答辩人的报销记录就属于上述情况。从答辩人在河南省人民医院的住院病历可以看出，答辩人所患疾病肠源性囊肿、高血压、TIA，况且高血压是住院4天前发现，答辩人没有ZHL医院所诊断的其他疾病。ZHL医院与河南省人民医院对答辩人作出不同的诊断，河南省人民医院诊断更可信：首先，因为答辩人要在河南省人民医院做手术，隐瞒既往疾病，可能给自己带来风险，答辩人没有必要隐瞒。其次，河南省人民医院能够提供必要的检查和医生的专业判断，能够发现答辩人的既往疾病，以此规避医疗过程可能产生的执业风险，所以，河南省人民医院的病历比农合报销记录更加真实可信。

三、答辩人在原审中举证的三份保险合同抄件中免赔额10000元，对答辩人不产生效力。

答辩人投保时，没有阅读过电子保险合同，也没有收到保险单，没有人给答辩人解释说明有10000元的免赔额。保单抄件是答辩人向上诉人申请理赔时，上诉人拒赔退还理赔资料时，把抄件、电子保单和相关资料一块退还给答辩人，根据常识保险合同的抄件都是保险公司保存的资料，答辩人虽然在一审时举证该证据，是证明答辩人通过手机投保，缴纳过三期保险费。不能证明答辩人在投保时，上诉人对10000元免赔额给答辩人进行过解释说明，因此，10000元免赔额根据保险法对答辩人不产生效力。

四、上诉人拒赔和上诉的行为违背诚实信用原则，不应当得到法院的支持。

答辩人首次投保时已经56岁，并非上诉人的优质投保客户，上诉人应当通过体检对投保人进行筛选，对不符合投保条件的投保人拒绝承保。其次，上诉人根据《医疗机构病历管理规定》的第二十条的规定，到医疗机构调取投保人的病历，以决定在两年内是否解除保险合同，保险公司在投保时不筛选，投保后不审核，而且以百万医疗诱其客户投保，等到投保人理赔时，以不正当不合法的理由拒赔，涉嫌以“套路”推广保险业务，违反诚实信用义务，其上诉请求不应当得到法庭的支持。

答辩人是一个农村妇女，看病时被医院“套路（虚构疾病）”，投保时被保险公司“套路（诱其投保）”，请求法庭驳回上诉人的上诉请求，维护社会的公平正义，发挥判决对社会正确引领作用，防止某些机构利用优势地位侵害群众利益的行为再度发生，请二审法院驳回上诉人的上诉请求。

二审法院经过审理认为：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。（原审法院判决支持被上诉人全部的诉讼请求）

二审案件受理费****元，由中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。

本判决为终审判决。