亲办案例（十）：隐瞒既往病症，合同生效超过2年，保险公司不得拒赔

律师观点分析

律师点评：朱某是位农民，经同村的保险公司代理人邀请，前去保险公司参加保险代理人培训，并在他人的帮助下取得保险代理人资格，在展业无望的情况下，给自己投保4份人身保险，并缴纳第三年的保险费，在保险有效期的第二年年末，朱某被确诊为甲状腺恶性肿瘤，在郑州大学一附院做切除手术，花费数万元，后朱某去保险公司理赔，保险公司以朱某有肝炎病史，在2011、2020年年有住院治疗记录为由，拒绝理赔，退还第3年保险费，并解除保险合同，朱某通过他人介绍咨询律师，经律师研究保险合同后，律师认为保险公司利用优势地位，套路投保人，拒绝赔偿的理由不能成立，保险公司不仅要理赔医疗费，还要豁免以后8年的保费，合同终身有效，朱某半信半疑，决定委托律师起诉，请看判决：

河南省商水县人民法院

民事判决书

（2022）豫1623民初4709号

朱某，住河南省商水县舒庄乡。

委托代理人：刘豫光，河南团结律师事务所律师

被告：某某人寿股份有限公司周口中心支公司

原告朱某与被告某某人寿股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2022年8月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，相关当事人的委托代理人参加诉讼，现审理终结。

原告朱某向被告提出的诉讼请求：1、依法确认原、被告之间的某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）、某某附加意外门急诊医疗保险、某某附加住院每日补贴医疗保险(A款)、某某附加住院费用补偿医疗保险（D款）四份保险合同有效；2、依法判令被告给付轻症保险金60000元、住院每日补贴医疗保险金4400元、住院补偿医疗保险金10000元；3、依法豁免原告自2022年3月8日以后的某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）费用，合同继续履行；4、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年3月原告和被告签订《某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）》、《某某附加意外门急诊医疗保险》、《某某附加住院每日补贴医疗保险（A款）》，《某某附加住院费用补偿医疗保险（D款）》四份保险合同，被保险人为原告，保险合同单号：P000000082460280,合同于2020年3月30日生效。2022年3月8日份原告因患甲状腺恶性肿瘤，经郑州大学第一附属医院检查后确诊住院治疗22天，于2022年3月30日出院，总计花去医疗费83768.78元，原告根据保险合同的约定向被告申请理赔，被告拒赔，为维护原告的合法权益，原告依据《保险法》等法律、《民事诉讼法》第一百一十九条之规定，起诉至法院，望判如所请。

被告富德人寿周口公司辩称：2020年3月30日，原告朱某某作为投保人为自己购买被告个险渠道产品（主险某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）），保险合同号码为P000000082460280，附加有某某附加意外门急诊医疗保险保额3000元、某某附加住院费用补偿医疗保险（D款）保额10000元，某某附加住院每日补贴医疗保险（A款）每日200元补贴，原告于2022年3月8日在郑州大学第一附属医院被诊断“甲状腺恶性肿瘤”，此为客户朱某某第三次在郑州大学第一附属医院住院记录。第二次住院记录为客户朱某某2020年7月29日至2020年8月2日因“肺炎、甲状腺结节”在郑州大学第一附属医院住院，此次住院因医疗费用较少未达到调查标准，被告按照合同约定进行赔付。核实，理赔人员在调查中发现客户朱某某存在投保前2011年2月28日至2011年3月20日因“乙肝肝硬化”首次在郑州大学第一附属医院住院病史，未履行如实告知义务，且该病历记载10年前发现HBsAg阳性。由于客户朱某某存在投保前病史未如实告知，违反如实告知义务，被告根据保险法第16条“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行条款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同，条款规定的合同解除权，被保险人故意不履行告知义务的，保险人对合同解释前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退换保险费”。结合以上内容，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。

本院认为，原、被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，本院予以确认。原告朱某某作为投保人已经按照约定交纳了保险费，原告朱某某发病时间是2022年3月8日，原告的疾病发生在保险期间内，根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”被告富德保险周口公司应当按照合同约定承担保险责任。另根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”在本案中，按照合同约定，原、被告签订的四份合同继续有效，被告应给付原告某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）保险项下的重症保险金60000元、某某附加住院每日补贴医疗保险（A款）保险金（住院22日X200元）＝4400元、某某附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险金10000元，共计74400元。另外，被告还应豁免原告2022年3月8日以后某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）保险的保险费用。

综上所述，原告朱某某以上诉讼请求合法有据，本院予以支持。被告辩称原告在投保之前患有疾病未履行如实告知义务，应驳回原告诉讼请求的理由，由于投保时，被告具有审慎注意的义务，被告应对原告身体健康状况进行必要的检查，核实被保险人相关就诊记录，综合判断风险，以确定是否做出承保决定，被告在做出承保决定与原告签订保险合同并收取保险费后，双方即形成保险合同关系，另外，原告所患疾病为甲状腺恶性肿瘤，与投保前所患疾病关系不大，加之保险合同成立已满两年，被告未在法定期限内行使解除权，故被告此项答辩理由本院予以驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、

第十四条、第十六条之规定，判决如下：

一、原告朱某某与被告某某人寿保险股份有限公司周口中心支公司之间的某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）、某某附加意外门急诊医疗保险、某某附加住院每日补贴医疗保险（A款），某某附加住院费用补偿医疗保险（D款）合同有效。

二、被告某某人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效后十日内给付原告朱某某保险项下的重症保险金60000元、某某附加住院每日补贴医疗保险（A款）保险金4400元、某某附加住院费用补偿医疗保险（D款）保险金10000元，共计74400元。三、豁免原告朱某某自2022年3月8日以后某某康健无忧重大疾病保险（尊享版）应缴纳的续期保险费用，合同继续有效。

四、驳回朱某某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1660元，减半收取830元，由被告某某人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。

审判员 王某某

二〇二二年×月×日

书记员 刘某