亲办案例（九）：疾病编码为先天性疾病不能成为保险公司拒赔的理由

律师观点分析

律师点评：现在医院使用的病历系统中，病历首页都有疾病编码的记载，一旦疾病编码为“Q”开头，就成为保险公司拒赔的理由，因为根据《疾病和有关健康问题的国家统计分类》（简称ICD-10）,“Q”开头的疾病编码为先天性疾病，按照保险合同的约定，先天性疾病是免赔的。但是，医生在病历中记载疾病编码时会出现错误，医院出具纸质病历后，即使错误病历无法更改，将会给保险理赔带来很大麻烦。本案代理律师通过重重努力，终于证明原告的疾病编码记载错误，原告住院治疗的“肾动脉缩窄”不是先天性疾病，原告的诉讼请求全部得到法院的支持。

原告：刘××，女，回族（其他略）

委托代理人：刘豫光，河南团结律师事务所律师

被告：XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司

委托代理人：孙××，女，汉族（其他略）

原告向本院提出四项请求：

1、依法确认原被告之间签订的XX健康无忧重大疾病险（尊享版）、XX附加住院每日补助养老保险（A款）、XX附加住院费补助医疗保险（D款）有效；

2、依法判令被告支付原告轻症医疗赔偿金40000元，住院每日补助医疗费3800元，住院补偿医疗保险费10000元；

3、依法豁免原告自自2028年8月26日以后的XX健康无忧重大疾病险保费，合同继续履行，并退还第二期保费6531元；

4、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：原告的丈夫于2020年9月25日和被告签订《XXXX健康无忧重大疾病险（尊享版）》、《XX附加意外门急诊医疗保险》、《XX附加住院每日补贴医疗保险（A款）》，《XX附加安心豁免保险费重大疾病（B款）》《XX附加住院费用补偿医疗保险（D款）》五份保险合同，被保险人为原告，保险合同单号：P000000086986804,合同签订的次日之日生效。2021年8月份原告在体检时发现患高血压，2021年8月26日经郑州大学第一附属医院检查后确诊住院治疗19天，于2021年9月14日出院，总计花去医疗费59240.43元，经农村合作医疗报销后，还剩余的41228.69元为原告的个人支付金额。原告根据保险合同的约定向被告申请理赔，被告拒赔，为维护原告的合法权益，原告依据《保险法》等法律、《民事诉讼法》第一百一十九条之规定，起诉至法院，望判如所请。

被告答辩称：根据原告的病历首页记载，原告所患“主动脉狭窄”的疾病编码是Q25.100，根据《疾病和有关健康问题的国家统计分类》（简称ICD-10）,“Q”开头的疾病编码为先天性疾病，按照保险合同的约定，先天性疾病是免赔的，故应当依法驳回原告的诉请。

原告辩称：1、原告的诊断证明有误：手术部位在“肾动脉”，原告的病历记载为“主动脉”，“肾动脉缩窄”的疾病编码是以“I”开头，故被告依据简称ICD-10断定原告是先天性疾病的依据不足；2、原告已经28周岁，从未出现过“高血压症状”，没有先天性疾病的临床表现；3、原被告签订保险合同时，被告未出示ICD-10对保险条款给原告解释说明，该条款不生效。

原告又举证其他证据：1、原告在2015年×月×日分娩时的产前诊断，原告没有高血压和先天性疾病；2、郑大一附院出具的诊断证明，原告所患疾病为“肾动脉缩窄和高血压”，根据ICD-10查询，不是先天性疾病。

法院认为：根据双方签订的保险合同，不能免除被告按照合同约定向原告进行赔偿的责任。被告辩称原告患有先天性疾病，约定免除被告的赔偿责任不能成立。被告应当按照保险合同约定向原告履行赔偿义务。故根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条之规定，判决如下：

一、原告刘×与被告XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司之间签订的XX健康无忧重大疾病险（尊享版）、XX附加住院每日补助养老保险（A款）、XX附加住院费补助医疗保险（D款）保险合同有效；

二、被告XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效后7日内给付双方签订的《XX康悦人生费用补偿医疗保险（尊享版）》项下保险金额20万元的20％的保险金40000元。《XX附加住院每日补贴医疗保险（A款）》项下每日200元的住院补助3800元。《XX附加住院费用补偿医疗保险（D款）》项下基本保险金额10000元；

三、豁免原告刘×自2021年8月26日以后对双方所签合同应交纳的保险费，并退还原告已经交纳的保费6531元，合同继续履行；

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费572.5元，由被告XX人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。