亲办案例（三）：带病投保通过诉讼途径全部理赔!

律师观点分析

律师观点分析：

带病投保通过诉讼途径全部理赔

保险公司通常在投保时，对投保人的健康状况不严格审核，当出险理赔时，保险公司会严格审核投保人的健康状况，是否存在带病投保的情况，该保险合同确实是带病投保，但是，投保人的病情并非保险合同约定的重大疾病，而且是保险公司的业务员为拓展业务在投保人住院期间签署保险合同，视为保险公司对投保人带病投保是明知的，视为的投保人符合投保条件的认可，那么，保险公司对投保人在保险期间约定的住院医疗，应当承担保险责任。开庭时作为原告代理人据理以争，终获法院支持。

附：案例判决

原告：张XX。

原告张XX向本院提出诉讼请求：1、要求依法判决确认保险合同有效，被告支付原告保险金64804.38元。2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：案外人张X以原告为被保险人在被告处购买乐享百万医疗保险，保险责任期间自2017年7月14日至2018你那7月13日，2017年12月原告因心脏病住院治疗，花费医疗费12万余元，2018年6月原告向被告申请理赔，被告因病历资料不齐要求原告补充材料，直到2018年7月4日被告确认原告材料齐全，让原告耐心等待理赔，被告于2018年7月13日被告在原告的银行账户上划扣第二笔保险费，但被告却在2018年7月27日向原告出具拒赔通知，为维护原告的合法权益，原告起诉来院。

被告A保险豫东分公司辩称：原被告之间存在保险合同关系，××投保，在投保前就有高血压病史，投保时没有进行如实告知，我公司依据保险法第16条规定，解除合同，符合法律规定。投保人在投保时公司就保险条款及保险利益的不确定性对投保人和被保险人做出了明确的说明和解释，并由投保人和被保险人签名确认，应当认定我公司对保险条款已经履行了说明和解释义务。

原告向本院提交了如下证据：第1组证据，原告身份证复印件1份，用以证明原告是适格主体。被告无异议。

第2组证据,乐享百万医疗保险合同1份，用以证明1、原被告之间的合同有效，被告应当为原告赔偿住院花费医疗费的个人支付金额；2、根据保险合同（第28页第四部分告知事项）约定：××或存在下列情况：3级以上高血压（收缩压大于180mmHg、舒张压大于110mmHg）是投保人或者被保险人需要告知的事项；3、被保险人签名非被保险人签字，被告未对被保险人的身体状况进行询问，对保险人不利的条款未尽解释说明义务，应当无效。被告对证据2真实性没有异议，双方应当按照保险合同约定履行各自权利义务。

第3组证据，原告分别在周口市中心医院、郑州大学第一附属医院的住院病历各1份，用以证明1、原告于2017年12月29日至2018年1月8日在周口中心医院住院治疗心脏病，入院记录显示：原告的血压控制在160-170/90-100mmHg;原告于2018年1月8日至2018年1月27日在郑州大学第一附属医院住院治疗心脏病，入院记录显示血压120/60mmHg;2、原告的血压状况没有达到被告限制投保并需要如实告知的状态；3、原告住院治疗的心脏病与原告自身的高血压无关。

被告对证据3真实性没异议，病历显示被保险人在投保前就患有高血压病史。

第4组证据原告住院的医疗费收费票据1份，用以证明原告在周口市中心医院个人支付金额是2341.41元，在郑州大学第一附属医院个人支付金额62462.97元。被告对证据4无异议。

第5组证据，××保险合同1份，用以证明该份保险合同投保人和被保险人签字都不是其本人所签，被告在原告住院期间与原告签订××保险合同，已经证明被告明知原告没有如实告知，还与原告签订保险合同，应当承担保险责任。

被告对证据5真实性没异议，原告在书面健康询问中没有如实告知，应当承担相应法律后果。

第6组证据，乐享百万医疗保险投保人张X与被告理赔人员张X的聊天记录，证明原告的理赔资料于2018年7月4日已经补充完整，被告的理赔人员同意理赔。被告异议称被保险人只是进行了咨询，并不能代表最终的公司意见。

第7组证据，投保张X帅银行账户交易明细，用以证明被告在已经收到原告的病历资料，明知原告已经住院，并由高血压病史的情况下，仍然与原告续签第二期保险合同，保险合同不得解除。被告异议称，原告采取的自动划拨的缴费方式，在合同解除之前，保费自动划拨。

第8组证据，理赔决定通知书一份，用以证明被告向原告发出拒赔通知，并退还全额保费。被告异议称，同意退还保费，保险金不予支付。

第9组证据，到庭证张X帅的证言，用以证明原告签订保险合同的情况。被告异议称，投保人采用的电子签名，业务员的展业情况庭后予以核实，再向法庭报告。

被告A保险豫东分公司未向本院提交证据材料

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，依据有效证据及当事人陈述，本院确认以下案件事实：2017年7月13日，原告儿张X帅为投保人，原告张XX为被保险人，在被告A保险豫东分公司处投保了乐享百万医疗保险，保险责任期间自2017年7月14日零时起至2018年7月13日二十四时止，基本保险金额为人民币100000元××病住院医疗保险金保险责任约定：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日××病观察期××病观察期）后××病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后××病住院医疗保险金:1.申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的××病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗，社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。合同签订后，投保张X帅于2017年7月15日按约定向被告一次性缴纳保险费801元。2017年12月29日原告因冠心病××病变、高血压在周口市中心医院住院治疗，于2018年1月8日出院进行结算，扣除医保报销，个人支付医疗费2341.41元。出院当天原告又转至郑州大学第一附属医院，于2018年1月27日出院进行结算，扣除医保报销，个人支付医疗费62462.97元。原告向被告申请理赔，被告以原××病投保拒绝理赔。双方发生纠纷，原告诉至本院。

本院认为，原告与被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，原告按照合同约定交付了保险费，被保险人因冠心病××病变、高血压住院治疗发生在保险期间。被告应当根据保险合同约定履行赔付义务。原告要求被告支付保险金64804.38元的诉请，本院予以支持。关于被告辩称原告属××病投保，在投保前就有高血压病史，投保时没有进行如实告知，我公司不予理赔的理由。根据本案审理查明的事实，本案保险合同系被告为原告提供的格式保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。庭审中被告没有提供有效证据证明投保前对被保险人的健康状××瞒，故被告辩称本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第三十九、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条之规定判决如下：

被告中国A保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内赔付原告张XX保险金64804.38元。