江苏致祥(无锡）律师事务所
案件概况
本案为机动车交通事故责任纠纷。原告因案涉交通事故造成牙外伤、牙槽骨骨折，起诉主张医疗费、住院伙食补助、误工费、残疾辅助器具费、鉴定费等各项损失。肇事车辆投保交强险与人保公司，100 万商业三者险（含不计免赔）与太保公司。事故发生后，驾驶员乔树海垫付医疗费 20000 元。庭审中两家保险公司提出多项抗辩：主张牙周炎、美容义齿费用与事故无关、部分医疗费无门诊记录、要求扣除非医保用药；商业险保险公司还提出车辆超载，应当扣除 10% 免赔。驾驶员乔树海经法院传唤未到庭。法院经审理认定，原告牙齿相关诊疗、义齿修复均系本次事故外伤引发，相关医疗费应当赔付，最终判令两家保险公司分别赔付，并直接向驾驶员返还垫付费用。
案件核心难点
1、牙齿损伤医疗费关联性认定。保险公司抗辩牙周炎、义齿修复属于美容项目，不属于交通事故损伤治疗，需要结合病历、医嘱证明牙外伤引发系列治疗的必要性。
2、车辆超载免赔条款适用。保险公司主张车辆超载，依据保险条款扣减 10% 商业险赔偿比例，需要审查保险提示说明义务以及免赔能否适用。
3、误工费金额争议。原告主张的误工标准较高，保险公司大幅压低误工费标准，双方争议差距较大。
4、垫付费用分流支付。驾驶员前期垫付 2 万元，法院判决保险公司直接向伤者赔付部分款项，同时直接返还垫付资金给驾驶员，款项拆分支付流程需要厘清。
5、非医保用药抗辩。两家保险公司统一提出扣除 10% 非医保费用，该抗辩需要举证证明，无充分证据法院不予采信。
律师代理思路
1、梳理全套病历资料，重点核对口腔科门诊记录、诊断报告，证明牙槽骨骨折、牙外伤，牙周治疗、义齿修复均为事故外伤对应的必要治疗，不属于美容项目。
2、逐项核对全部医疗费票据，补齐对应的门诊记录、检查报告，反驳保险公司 “部分票据无就诊记录” 的抗辩。
3、针对超载免赔、非医保扣除两项抗辩，要求保险公司举证保险条款以及投保时的提示、明确说明义务。
4、提交误工相关证据，证明原告实际收入减少情况，争取较高误工费支持。
5、提前规划垫付费用处理方案，请求法院判决保险公司将垫付款直接返还驾驶员，剩余赔偿款直接支付原告，简化后续结算。
6、主张鉴定费、诉讼费由两家保险公司按责任比例承担。
案件最终判决
一审法院认定原告牙周治疗、义齿修复均系交通事故牙外伤必要治疗，对保险公司剔除该部分医疗费的抗辩不予采纳。人保公司（交强险）赔偿 63147 元，其中向原告支付 53147 元，向乔树海返还 10000 元；太保公司（商业三者险）赔偿 44337.75 元，其中向原告支付 34337.75 元，向乔树海返还 10000 元。案件受理费、鉴定费合计 2385 元，人保公司承担 1395 元，太保公司承担 975 元，原告负担 15 元。驳回原告其余诉讼请求。
法律启示
1、交通事故造成牙齿、牙槽骨骨折，由此产生的牙周处理、牙齿拔除、义齿修复费用，只要病历医嘱能够印证关联性，不属于美容费，保险公司应当赔付。
2、保险公司主张超载免赔、扣除非医保用药，需要举证保险条款以及对投保人尽到提示和明确说明义务，举证不能则抗辩不成立。
3、侵权人事前垫付医疗费，法院可直接判令保险公司将垫付款返还给侵权人，剩余赔偿款直接支付伤者，减少二次转账流程。
4、交通事故案件的诉讼费、鉴定费，法院可判令保险公司承担相应份额。