律师观点分析
【案件基本情况】
患者女性，60+，主因“发现甲状腺肿物16天”收入院，B超示：甲状腺右叶实性肿物伴钙化，考虑1：恶性；2.不典型结甲待除外（TI RADS 4b级）；甲状腺左右叶多发肿物及结节-考虑结节性甲状腺肿（TI RADS 2级）。入院后完善相关检查，全麻下行冰冻+右甲状腺叶切除+左甲状腺大部切除术，患者自术后开始出现持续咳嗽，饮水呛咳，咽部干燥感，随后出现憋气症状，夜间憋气明显，伴喉鸣音，症状较前加重，经与医方沟通被告知处于恢复期未予处理。因保守治疗无效，呼吸急促，伴明显憋气，术后3月余第二次入院，急症全麻下行气管切开术。电子喉镜示：双侧声带固定不动，出院后往返于北京、上海多地检查治疗，先后行支撑喉镜下显微手术（支撑喉镜下环杓关节拨动术）、右侧声带后段激光切除术，仍只能依赖气管套管辅助呼吸，发声讲话困难，饮食呛咳，因呼吸不畅所致的缺氧导致行动能力下降，气管切口长期红肿发炎和出现异味，生活质量严重下降。
【代理过程】
一、明确损害后果是并发症？还是操作不当的损害？
诚然，任何手术都必然存在风险，任何手术操作也都不能完全除外可能造成周围组织的副损伤，那么，作为医疗律师接受案件咨询时首先必须能初步判断这个患者的损害后果是现有医疗条件下无法完全避免的并发症？还是手术操作不当造成的损害？如果是前者，那么归责于医方的责任相对较小，但如果是后者，则责任相对较大。只有对此有明确的认识，才能向当事人提出科学、客观的建议。
理论上来说，甲状腺癌术后早期出现喉返神经损伤的主要原因有以下几种：1. 肿瘤和周围组织粘连导致解剖结构不清；2.肿瘤偏大导致喉返神经正常位置偏移；3.手术不够精细发生损伤。如晚期出现，则可能源于肿瘤复发等。纵观本案，患者肿瘤大小显然并非偏大，术中也未提示存在组织粘连，说明患者自身并无影响手术操作的不利因素，考虑导致喉返神经损伤的原因与术中未精细操作有关，不能排除术中游离、钳夹、切断、缝扎、牵拉操作的影响，同时医方术中使用了超声刀，亦应在分析时考虑该因素。
二、通过文献检索发现类似损害的临床分析，加以借鉴
经过检索《甲状腺癌手术导致喉返神经损伤的临床分析》、《甲状腺癌根治术中喉返神经损伤的防治》、《甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施》、《甲状腺手术超声刀误伤喉返神经14例临床分析》、《甲状腺术中使用超声刀致喉返神经热损伤3例分析》、《不同手术方法治疗甲状腺乳头状癌的疗效比较》等与本案相关的文献，归纳整理关键问题，并与临床专家顾问进行进一步论证锁定过错点。
根据超声刀的工作原理和相关技术参数，超声刀头距离周围组织的距离越短，工作时间越长，组织温度越高，越易造成热损伤，且神经对温度非常敏感，结合解剖特点，超声刀头与喉返神经的安全距离至少应在5mm，且应当注意作用时间，如果距离喉返神经太近或者长时间不间断盲目止血，就可能导致热损伤。在《手术记录》中记载“暴露并保护右侧喉返神经”, 但患者术后却发生双侧喉返神经损伤，经论证考虑与医方对超声刀的使用不正确有密切关系——医方在用超声刀处理下极血管时超声产热，从外侧向内传导伤及喉返神经造成热传导伤。
三、医学会专家认可代理意见，认定医方承担主要责任
听证会现场，代理律师以“可视化”形式制作了患者病情变化与医方诊疗过错之间的对比图，特别是展现了自手术到喉返神经损伤出现的时间，清晰醒目地体现出过错与损害后果之间的因果关系，并通过三段论的形式进行专业演讲，最终获得医学会鉴定专家的认可，认定医方承担主要责任。
【鉴定意见及案件结果】
患者术后很快出现双侧喉返神经损伤，考虑为永久性损伤，专家组认为符合术中操作损伤所致。考虑与能量器械使用造成的热损伤等有关，医方的诊疗行为存在过错，与病人目前后果存在因果关系，其原因力为主要原因。
被鉴定人双侧喉返神经损伤影响功能，构成六级伤残。
本案被告系全国知名肿瘤医院，对本案反应强烈，鉴定作出后申请鉴定人出庭接受质询，一审判决作出后又提起上诉，但最终法院仍支持了原告的诉讼请求，认定被告承担主要责任。
【律师心得】
本案的代理意见能赢得医学会鉴定专家的认可，作出主要责任的认定，令患者和我都非常感动，感谢医学会专家组老师们的公正不阿、科学客观，并没有因为被告知名而有所偏袒，同时也深深体会到法治对每一个弱小个体的保护，并没有差别对待。
当事人阿姨对我们像对孩子一样慈爱，每次过来律所都要带点自己做的好吃的，每每看到永远微笑、精致、和蔼的她，联想到她不幸的遭遇，我就暗自下定决心必须尽最大努力给她一个交代，无论付出多少艰辛！现在案件终于尘埃落定了，也算尚且得到些许安慰，愿她可以尽扫过去的阴霾和不幸，晚年生活幸福、健康、平安^_^
