通信维修工人意外受伤保险公司赔偿部分保险金后经诉讼成功索赔差额240000元

律师观点分析

作者：朱建华律师工作单位：河北海龙（张家口）律师事务所

2020年5月17日，李某在赤城县杨家庄抢修通信故障时从木杆上掉下摔伤，在张家口市某医院住院治疗，诊断为：腰2、3椎体压缩性骨折伴脊髓损伤、胸11椎体压缩性骨折。经张家口某鉴定中心鉴定为：1.八级伤残；2.护理期90日；3.后续可行二次手术取胸12-腰4椎体内固定钉棒系统，费用约15000元。李某作为某保险公司意外伤害保险的被保险人向保险公司报案后，某保险公司赔付李某意外医疗保险金50000元，住院补贴5100元，意外伤残保险金60000元，但拒绝按30%给付比例支付伤残保险金差额240000元。李某前往我所咨询，经了解并分析案情，认为可诉。在告知案件相关风险后，李某选择由我所代理，后起诉至法院，请求某保险公司按照意外伤残保额的30%赔付保险金240000元。

诉讼中保险公司答辩：一、李某所在单位公司在我公司投保某团体意外伤害保险，承保险种有中国某团体意外伤害保险条款（意外伤害）保额1000000元，同时附带中国某保险附加伤残特约保险条款，对伤残等级对应的保险金给付比例作以约定：意外伤害残疾赔付标准伤残等级一级到十级对应的保险金给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、6%、4%、2%。保险期间为2020年4月5日至2021年4月4日。二、答辩人对李某所提出的索赔240000元诉求不予认可，具体理由（略）。综上，我公司认为保险合同约定的保险金给付比例合乎法律法规及监管规定，在公平合理的原则下，投保人在自主选择了该保险合同约定的保险金给付比例，并缴纳了较低保费，应当遵守合同的效力，践行合同的契约精神。我公司在已经按照合同约定及时履行了保险责任，因此认为在本案中不再承担保险金给付责任。

庭前查阅了众多相关案例，搜集了主管部门的监管文件和规范性文件，我开庭时发表了代理意见，同时征得法官同意庭后提交书面代理词，庭后我提交了10页书面代理词（具体内容略）充分阐述我方观点。

最终法院采纳了我方代理意见，未采纳保险公司的意见，判决某保险公司于本判决生效后十日内支付李某伤残保险金24万元。判决后，保险公司并未上诉，在履行期内将240000元、案件受理费2450元一并打入法院账户。

案件小结：保险公司在未足额支付保险金的情况下，被保险人不应轻易选择放弃索赔，应分析保险公司的行为是否合理合法后作出决定。

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