文鑫律师代理的意外伤害保险合同纠纷案

律师观点分析

基本案情：

聂某系A中学校学生，经由学校统一组织向B保险公司投保了学生险。2018年9月18日，案外人王某驾驶小型客车与聂某驾驶的电动自行车（车上搭乘周某）发生碰撞，造成聂某、周某受伤及两车损坏的交通事故。经交通大队认定，王某负全部责任，聂某、周某无责任。聂某受伤后，被送往医院住院治疗，于2018年10月8日出院，共支出医疗费5321.09元。聂某出院后，又于2018年10月19日因摔伤再次到医院住院治疗，于2018年10月22日转入宜宾市第二人民医院住院治疗，于2018年11月1日出院，诊断为右膝关节股四头肌腱髌骨止点撕裂等，共计支出医疗费22776.60元。

经委托司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为构成十级伤残，护理期为90日，营养期为90日（护理期、营养期均自受伤之日开始计算）。其后，聂某遭受的交通事故伤害经与王某驾驶的车辆的保险公司结算进行了赔付。聂某认为，聂某因交通事故遭受伤害，虽获得赔付，其后又因摔伤造成伤害，前后两次保险事故依据与B保险公司签订的《学生险保险合同》，B保险公司仍负有向聂某进行赔付的义务，《学生险保险合同》载明的免责条款没有采用加黑、加粗等方式明确进行提示，因此不能免除或减轻其赔付责任。

办案经过：

接受聂某的委托后，文鑫律师通过全面分析案情，收集整理相关证据后，抓重点，寻找突破口，形成完整的起诉状与证据清单，及时向法院提起诉讼。

本案原告聂某与被告B保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定享受权利和履行义务。

本案争议的焦点是：

一、伤残保险金、意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金按照比例支付或者不予赔付是否属于保险人的免责条款以及B保险公司是否尽到提示和明确说明义务；

根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

规定分析，本案中，B保险公司提供的《利益条款》、《学生险投保单及收款收据》，对免责条款没有加黑加粗，与其他条款并无不同，不足以引起投保人聂某的注意，且B保险公司并未提供证据证明其尽到了明确说明义务，故对伤残保险金、意外伤害费用补偿医疗保险金、住院费用补偿医疗保险金按照比例支付或者不予赔付的条款对聂某不产生法律约束力。

二、对应当赔付聂某保险金的数额认定。

1.聂某主张伤残保险金40000元,B保险公司认为伤残保险金应根据合同约定的保险金额乘以伤残系数赔付，为4000元。法院认为，根据前述分析认定，不能根据无法律约束力的格式合同约定即按照伤残等级以保险金额乘以伤残系数赔付伤残保险金，构成伤残的应全额赔付，聂某构成十级伤残，伤残保险金应为40000元；

2.聂某主张意外伤害费用补偿医疗保险金4500元、住院费用补偿医疗保险金22776.60元，B保险公司认为医疗费用适用补偿原则，聂某的意外伤害费用补偿医疗保险金和住院费用补偿医疗保险金已经审核赔付，不能要求重复赔偿。法院认为，人的健康无价，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆，人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金，而无论被保险人是否有损失或者已从其他途径得到补偿，因此对B保险公司的该项辩解主张，不予采纳。但是，意外伤害费用补偿医疗保险金给付的前提是只有在超出住院费用补偿医疗保险金35000元后才进行赔付，而聂某所提供的证据证明能够获得的住院费用补偿医疗保险金只有22776.60元，没有超过合同约定的住院费用补偿医疗保险金限额，已经支付了7802.14元，还应支付14974.46元，故对聂某的意外伤害费用补偿医疗保险金4500元的主张，不予支持，认定还应支付的住院费用补偿医疗保险金为14974.46元。

综上，B保险公司应当赔付聂某伤残保险金40000元、住院费用补偿医疗保险金14974.46元，共计54974.46元。

判决结果：

一、被告B保险公司在本判决生效之日起十日内支付原告聂某伤残保险金40000元、住院费用补偿医疗保险金14974.46元，共计54974.46元；